Linda nöjer sig inte med svaret från välfärdsområdet – gynekologer måste arbeta enligt försiktighetsprincip, säger experter

Det finns skäl att ifrågasätta den förklaring som Österbottens välfärdsområde gett en av de patienter som klagat på den gynekologiska vården i Jakobstad. Abortpiller ska inte ordineras i ett fall som Lindas, säger experter.

Linda är nu gravid i tionde veckan och för varje dag som går ökar hennes hopp om att hennes foster trots allt ska överleva.

Linda är en av de kvinnor som tidigare berättat för Yle Österbotten om mycket dåliga erfarenheter av en gynekolog vid Malmska sjukhuset i Jakobstad.

Vi intervjuade då även gynekologen själv. Han uppgav då att han känner sig utsatt för illvillig ryktesspridning. Han uppgav även att han jobbat drygt 22 år i Jakobstad och tror att de flesta av hans patienter är nöjda. Han betonade även att alla läkare kan göra misstag, ibland med allvarliga konsekvenser.

– Men jag har inte medvetet gjort något fel för att skada en patient eller för att ställa fel diagnos, sade gynekologen till Yle Österbotten.

Mannen påpekade även att han känner sig utsatt på grund av att han är utlänning och dessutom har annan hudfärg.

Linda besökte gynekologen för ett tidigt ultraljud, men fick diagnosen ofostrig graviditet. Kort sagt fanns det enligt läkaren inget liv i Lindas livmoder och resterna av hennes graviditet behövde drivas ut med hjälp av abortpiller.

Linda litade på läkaren och tog pillret där och då. Men istället för att två dygn senare ta följande dos läkemedel sökte sig Linda till sjukhuset i Karleby, där en annan gynekolog snabbt kunde konstatera att Linda visst bär på ett levande foster. Enligt Karlebyläkarens bedömning, som alltså gjordes några dagar efter besöket hos läkaren i Jakobstad, motsvarade fostret i storlek graviditetsvecka 6 + 1.

Utöver den initiala chocken har Linda sedan detta framför allt plågats av oro för vad tabletten hon tog kan ha orsakat för skada på hennes barn. Hon har även vänt sig till Österbottens välfärdsområde med en anmälan om gynekologen i Jakobstad. Linda anser att han gjort fel som var så snabb med att ordinera abortpiller.

Lindas anmälan och klagomål från andra kvinnor fick Österbottens välfärdsområde att snabbt inleda en intern utredning, där man gick igenom nio anmälningar som kommit in sedan början av år 2022 och fyra nya anmälningar.

Då utredningen var slutförd meddelade välfärdsområdet att man gått igenom samtliga anmälningar men fokuserat i synnerhet på två av dem. Man meddelade också att man drar slutsatsen att man inte entydigt kan konstatera att det skett några medicinska misstag i de två fallen som utretts extra noggrant.

Missnöjd med förklaring från välfärdsområdet

Yle Österbotten har bett Österbottens välfärdsområde om möjlighet att få ställa ytterligare frågor om utredningen i en ny intervju, men nekats detta. Välfärdsområdet hänvisar till att man inte kan kommentera enskilda patientfall i media, vilket följer regelverket och är normalt. Vi har däremot fått ställa frågor skriftligt och fått svar där välfärdsområdet anser det juridiskt möjligt att ge svar.

På basis av de svar som vi fått går det inte att avgöra om fallet Linda är ett av de två fall som välfärdsområdet valt att utreda extra noggrant.

Att fallet har utretts i åtminstone någon mån är ändå klart. Det visar en ny intervju vi har gjort med Linda.

Hon berättar att välfärdsområdet först bad om tillgång till hennes journaluppgifter, vilket hon beviljade. Efter det var ändå ingen från välfärdsområdet i kontakt med henne förrän efter att utredningen redan var slutförd. Detta upplevde Linda som mycket underligt, eftersom hon hade väntat sig att någon skulle visa intresse för hennes berättelse om vad som hänt.

Linda berättar att det var ledande läkare för de operativa specialiteterna Tanja Skuthälla, som också är utbildad till specialist inom gynekologi och förlossningar, som ringde upp dagen efter att välfärdsområdet offentliggjort att utredningen är slutförd.

– Tanja sade att de inte ännu hade fått mina journaluppgifter från Karleby, så dem hade de inte läst.

Vad svarade du Tanja Skuthälla?

– Jag tyckte ju det var lite underligt att de hade kommit till ett resultat i sin utredning utan att ha sett alla mina journaluppgifter. Men hon kunde inte svara på om det berodde på att de varit långsamma i Karleby eller om det berodde på postgången.

Märkligast av allt tycker Linda ändå var svaret hon fick på sin fråga om gynekologen i Jakobstad borde ha handlat annorlunda.

– Hon sade att hon har diskuterat med flera kolleger och att de sagt att de skulle ha gjort på precis samma sätt. Hon kan inte garantera att de skulle ha gjort annorlunda, sa hon, säger Linda.

Linda är missnöjd med hur välfärdsområdet utrett hennes fall och har valt att föra saken vidare till Regionförvaltningsverket.

Yle Österbotten har låtit Tanja Skuthälla ta del av innehållet i intervjun med Linda. Skuthälla uppger att hon inte kan kommentera på minsta vis, på grund av de strikta juridiska regler kring tystnadsplikten hon måste hålla sig till.

Experter: Gynekologer ska erbjuda nytt ultraljud

Yle Österbotten har valt att vända sig till två utomstående experter för att ta reda på om det finns råd, riktlinjer eller regler för hur en läkare bör agera i ett fall som Lindas.

Gynekolog Helena Kopp Kallner är överläkare inom obstetrik och gynekologi på Danderyds sjukhus i Stockholm samt docent vid Karolinska Institutet, som är ett av Europas största medicinska universitet. Hon fungerar även som ordförande för arbets- och referensgruppen inom Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi, som ansvarar för riktlinjerna när det gäller medicinsk behandling av aborter och missfall.

Kopp Kallner säger att det är många saker som väger in då man ska ställa rätt diagnos på en kvinna som befinner sig i ett tidigt skede av sin graviditet.

– Det absolut viktigaste är dels att man har en tillräckligt bra ultraljudsapparat, för att kunna bedriva den diagnostik man håller på med. En äldre och framförallt billigare apparat ger en större diagnostisk osäkerhet. Det andra är att man har kompetens att tolka resultaten från patientens historia, anamnes och ultraljudsfynden tillsammans.

Om patienten är orolig för missfall, exempelvis på grund av blödning eller smärta, måste fler saker vägas in.

– Det är en sammantagen bedömning av ultraljudsfynden och vad patienten berättar. Och de fynd man har vid andra undersökningar. Som till exempel hur mycket patienten blöder, hur stor livmodern är när man känner.

Om läkaren inte hittar något foster under ultraljudsundersökningen, hur ska hen då agera?

– I Sverige har vi tydliga råd från Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi. Det beror på att det är en sammantagen bedömning av patientens senaste mens, när de hade ett positivt graviditetstest och ultraljudsfynden. Och råder det minsta osäkerhet, ska man tala om det för patienten.

– Ibland kan det vara så att patienterna själva känner på sig att någonting är fel. De tror inte själva på den här graviditeten och de vill ha behandling för missfall. Då ska vi erbjuda det förstås. Men också skriva tydligt i journalen att man har informerat patienten om att det finns osäkerhet. Men att patienten ändå väljer det här.

– Vill patienten inte göra någonting ska man sätta upp patienten för ett nytt ultraljud.

En ny ultraljudsundersökning kan då göras om en vecka eller två. Kvinnor som upplever att graviditeten är önskad vill sällan vänta så länge som två veckor, säger Kopp Kallner. Men ofta räcker det gott och väl med en vecka.

– Det kan kanske låta bisarrt för någon som inte vet det här, men graviditeterna ändrar drastiskt utseende på ultraljud på en till två veckor. Man ser en helt annorlunda ultraljudsbild efter en vecka om det är en normal graviditet.

Jag har kontakt med en kvinna som först fick diagnosen ofostrig graviditet. Några dagar senare var hon på ett nytt ultraljud vid ett annat sjukhus. Då hittades ett foster. Hjärtat slog. Allt såg bra ut. Läkaren bedömde då att hon var i graviditetsvecka 6 + 1. Vad säger du om detta?

– Ja, då kan det vara så att på de där några dagarna så har hjärtat börjat slå.

Kopp Kallner poängterar att läkare inte ska titta endast på fostret eller hjärtat. Läkaren ska inte heller enbart fokusera på om det är så att ett foster eller ett hjärta ännu inte kan upptäckas. Också hinnsäcken eller fostersäcken, det vill säga själva vattenblåsan som fostret utvecklas i, är en viktig ledtråd.

– Har man inget foster att mäta så ska man alltid mäta hinnsäckens storlek. Och sedan ska man ju också titta på om det finns en annan fosterstruktur som heter gulesäck. Och har man en gulesäck och en fostersäck som kan motsvara den graviditetsveckan, då ska man inte döma ut graviditeten.

Den här försiktighetsprincipen är viktig enligt Kopp Kallner. Den finns till just för att fall som Lindas ska kunna undvikas.

Läkaren ska alltså inte döma ut graviditeten utan avvakta en vecka till.

– Och en vecka senare kommer man alltså att se en fosterstruktur som har hjärtaktivitet om det är normal graviditet.

När kan diagnosen ofostrig graviditet ställas som tidigast?

– Det beror helt på hur stor den här hinnsäcken är. Det finns absoluta mått som vi har i våra råd. Så det är absoluta mått på hinnsäcken som avgör när man kan ställa den diagnosen.

Om hinnsäckens medeldiameter är mindre än 25 millimeter kan läkaren inte göra en säker bedömning. Då ska patienten få ett nytt ultraljud om en vecka eller två. Om hinnsäckens medeldiameter är över 26 millimeter är diagnosen icke levande graviditet med största sannolikhet korrekt. Det här slår Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi fast i sina rekommendationer för läkare som utför diagnostik i tidig graviditet.

Utöver detta finns också andra regler, påpekar Kopp Kallner. En missfallsdiagnos får endast ställas av läkare med adekvat kompetens, säger hon. Om en sådan inte finns att tillgå ska ny tid för ultraljudundersökning ordnas till läkare som har adekvat kompetens.

– Och för att ytterligare minimera risken för felbedömning rekommenderar vi i första hand expektativ behandling i samråd med paret.

Expektativ behandling innebär ett omhändertagande där ingen behandling sätts in. Man avvaktar, helt enkelt.

– Vi har de här tydliga riktlinjerna med mått och millimeter, för att vi också ska ha någonting att luta oss emot. Att vi har ställt diagnosen utifrån våra råd som vi ger ut.

Kan du säga något om hur vanlig diagnosen ofostrig graviditet är?

– Det är ju den ovanligaste formen av missfall, men jag undrar om någon vet exakt hur vanlig den är. Därför att många får missfall utan att ha gjort något ultraljud. Men det finns sällsynta fallbeskrivningar där kvinnor kom in i fullgången tid, men föder bara en stor moderkaka utan ett foster. Så ofostriga graviditeter har alltid funnits och kan i sällsynta fall pågå väldigt länge.

Har man inget foster att mäta så ska man alltid mäta hinnsäckens storlek.

Helena Kopp Kallner, expert

Medicinskt fel att ordinera abortpiller i fall som Lindas

I Sverige har en gynekolog år 2010 prickats för ett fall som är snarlikt Lindas.

En ung kvinna, i graviditetsvecka 6 + 5, sökte sig till sjukhus på grund av blödningar. Läkaren fann ingen hjärtaktivitet utan dömde ut graviditeten och ordinerade abortpiller. Kvinnan tog inte pillret utan sökte sig några dagar senare till ett annat sjukhus, där ett levande foster hittades. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd gav en varning till läkaren som gjort fel bedömning.

Myndigheten slår fast att diagnosen missfall inte kan ställas säkert så tidigt i graviditeten.

Helena Kopp Kallner påpekar att misstag alltid kommer att ske så länge det är människor involverade.

– Men vi gör allt vi kan för att minimera det. Man gör hellre ett nytt ultraljud än att ställa en för tidig diagnos. Det är vi alla överens om.

Jag tyckte ju det var lite underligt att de hade kommit till ett resultat i sin utredning utan att ha sett alla mina journaluppgifter.

Linda, väntar sitt första barn

Samma råd och riktlinjer i Finland

Helena Kopp Kallner berättar att de råd som gäller för svenska gynekologer baserar sig på riktlinjer från Royal College of Obstetricians and Gynaecologists i Storbritannien.

Samma riktlinjer följer man även i Finland, berättar gynekolog Oskari Heikinheimo. Heikinheimo är professor vid Helsingfors universitet, överläkare vid HUS och har bland annat även fungerat som ordförande för Suomen Gynekologiyhdistys år 2020-2021.

Heikinheimo bekräftar att man även i Finland följer samma millimetergräns för hinnsäcken, 25 millimeter. Och han poängterar samma försiktigthetsprincip som Kopp Kallner.

– Det är viktigt att alltid vara mycket försiktig. Om man är osäker så tar man en liten time out och kollar situationen på nytt om en vecka, säger Heikinheimo.

Ett nytt ultraljud senare är alltså alltid rätt väg att gå vid osäkerhet säger Heikinheimo. Han lyfter upp även en annan aspekt av det hela, nämligen att det inte är farligt att vänta.

– Fastän det skulle vara fråga om missfall så är det ingen risk att vänta en vecka. Det är något vi har lärt oss. Tidigare, på åttio- och nittiotalet, så tänkte man att missfall måste behandlas så snabbt som möjligt så att det inte uppstår en infektion eller riklig blödning. Men nu har vi lärt oss att även om det är fråga om ett missfall så kan man oftast behandla expektativt, alltså att man inte gör någonting. Man låter naturen ha sin gång.

Hur vanligt skulle du säga att det är i Finland att gynekologer följer de här riktlinjerna, är försiktiga och tar ett nytt ultraljud om en vecka?

– Jag skulle säga att alla gör det.

Riktlinjer som används inom Österbottens välfärdsområde då?

Vilka riktlinjer gäller då för gynekologer inom Österbottens välfärdsområde för tidiga ultraljud? Och hur ska de agera om inget foster hittas under en ultraljudsundersökning i vad som förmodas vara en tidig graviditet?

Vi har vänt oss med de här frågorna till välfärdsområdet och fått följande skriftliga svar:

– Denna fråga har inget enkelt svar. Varje fall är individuellt och bedömningen baserar sig på många omständigheter. Under de tidiga graviditetsveckorna är det ibland välgrundat att utgå från att graviditeten slutat med missfall eller att det handlar om en ofostrig graviditet och ge vård enligt det. Ibland är det bättre att följa med den eventuella graviditeten längre. Nivåerna av graviditetshormoner kan följas upp och det görs när det bedöms vara till hjälp i diagnostiken.

Vi har även ställt frågan om gynekologer i området ska följa de försiktigthetsprinciper som baserar sig på riktlinjer från Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, enligt vilka man vid avsaknad av synligt foster mäter storleken på hinnsäcken och väljer expektativ behandling om hinnsäckens medeldiameter är mindre än 25 millimeter.

Den frågan har välfärdsområdet inte besvarat.

I fallet Linda har gynekologen i Jakobstad endast antecknat i hennes journal att han kan se en hinnsäck, men nämner inte att han skulle ha tagit några mått. Enligt Linda nämnde han heller aldrig för henne att han skulle ha tagit några mått. Något nytt ultraljud vid ett senare tillfälle erbjöd han inte Linda. Inte heller sade läkaren något om att följa med Lindas hormonnivåer genom laboratorieprov, berättar hon.

– Nej, det gjorde han inte. Efteråt sade en sköterska att det kanske borde göras, men då kom läkaren in och sa att ”nej, du måste inte fara till labbet”.

Experten Oskari Heikinheimo vill inte ta ställning till någon specifik läkares kompetens eller något enskilt fall. Efter att ha fått ta del av en beskrivning av fallet Linda, där hela besöket hos gynekologen inklusive ultraljudsundersökning och diagnos samt ordinerande av abortpiller enligt Linda själv gick på omkring en kvart, svarar Heikinheimo endast kortfattat.

– För mig låter det här som en ganska snabb mottagning. Och så vill jag säga att om patienten känner att hon blivit fel behandlad så är det ytterst viktigt att anmäla. Det är ett sätt att förbättra vården.

Linda hoppas att den gynekologiska vården i Jakobstad ska bli bättre. Hon kan inte rekommendera den gynekolog som gav henne fel diagnos för någon annan, säger hon. Hon väntar också på att Regionförvaltningsverket ska behandla hennes anmälan och överväger även att göra en anmälan till Patientförsäkringscentralen, där man bland annat kan söka ersättning för psykiskt lidande.

Samtidigt följs hennes graviditet nu med extra noggrant.

– Vi var igår på ett extra ultraljud på rådgivningen. Då fick vi se fostret och höra hjärtljuden också. Det var fint, säger Linda.

Yle Österbotten känner till Lindas verkliga identitet och har sett skriftlig dokumentation som stöder det hon berättar. Svenska Yle tillåter i det här fallet anonym källa eftersom det handlar om känsliga detaljer som berör källans hälsa.