Tusentals felmedicineringar under ett år - flera allvarliga fall

Antalet anmälningar om felmedicineringar eller nära ögat-situationer vid medicinering ökade inom Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HNS) i fjol. Enligt patientsäkerhetschefen är det ett bra tecken.

Under de senaste åren har antalet felanmälningar om medicinering inom HNS varit över 5 000 per år. I fjol var antalet 5 900, vilket är en ökning från 2014 då antalet var 5 400. 2013 var antalet anmälningar om felmedicinering 5 500. Det här handlar om anmälningar som vårdpersonalen själv har gjort.

Patientsäkerhetschef Sari Palojoki säger att utvecklingen är bra.

- Principen är att alla fel inte rapporteras och att det skett en ökning tyder på att vår säkerhetskultur har utvecklats. Det är viktigt att felen rapporteras för om de döljs vet jag inte vad som händer i vårdprocessen, säger Palojoki.

Kan ökningen inte bero på att det görs fler misstag?

- Nej, definitivt inte. Vi har jobbat hårt med att utbilda personalen. Det finns nu några avdelningar som har börjat rapportera. Om några år kanske anmälningarna sjunker när utvecklingsarbetet pågått en längre tid. Det här visar internationella exempel.

Principen är att alla fel inte rapporteras och att det skett en ökning tyder på att vår säkerhetskultur har utvecklats.

Sari Palojoki

Sekreteraren hör fel - leder till överdosering

I HNS patientsäkerhetsrapport för 2014 finns flera exempel på felmedicineringar. En dos kaliumklorid har blandats ihop med natriumklorid eftersom natriumkloriden, som finns i lådan bredvid, har hamnat fel. Ett annat exempel är att en patient av misstag får 50 mg lugnande medel istället för 100 mg. Det vanligaste felet är ändå att patienten blir helt utan medicin.

- Det handlar om allt från allvarliga fall där en patient fått en överdos till att patienten fått sin medicin en timme för sent, säger Lasse Lehtonen, som är förvaltningsöverläkare vid HNS.

Allvarliga fall handlar ofta om överdosering. Orsaken kan vara att det står fel i något datasystem eller att sekreteraren har hört eller läst fel när läkaren har dikterat.

Lasse Lehtonen

Högst ett tiotal felanmälningar varje år gäller fall där patientens hälsa allvarligt har riskerats på grund av felet.

- Allvarliga fall handlar ofta om överdosering. Orsaken kan vara att det står fel i något datasystem eller att sekreteraren har hört eller läst fel när läkaren har dikterat, säger Lehtonen.

Allvarligare fall av patientskador kommer ofta till juristbyrån Patientskadehjälp Ab:s kännedom. Vicehärdshövding Joni Siikavirta säger att bara några fall av ungefär hundra per år handlar om felmedicinering.

- Min bedömning är att felmedicinering ofta döljs. Ett större problem är ändå mediciner som har ordinerats korrekt men som senare leder till problem som inte erkänns, säger Siikavirta.

Också nära ögat-situationer rapporteras

Felanmälningarna görs av personalen i ett datasystem, som har varit i bruk inom hela HNS sedan 2011. Patientsäkerhetschef Palojoki uppmanar också patienter att reagera om de märker något fel.

- Jag uppmuntrar patienterna att säga till sjukskötare och läkare om de märker något.

En del av de statistikförda felanmälningarna handlar om nära ögat-situationer där inget fel har begåtts. Av fjolårets 5 900 anmälningar var 39 procent nära ögat-situationer.

- Ett klassiskt exempel är att sjukskötaren håller på att ge medicin åt fel patient, men inser felet när hen frågar vad patienten heter. Jag kräver därför att man frågar vad en patient heter före man ger medicin, säger Palojoki.

För att undvika fel borde det finnas färre patientdatasystem där uppgifter om mediciner ska skrivas in.

Lasse Lehtonen

- Det är också en bra signal att många rapporterar om de här nära ögat-situationerna.

Flera olika datasystem ökar möjligheterna att göra fel

Enligt förvaltningsöverläkare Lasse Lehtonen beror en del av felmedicineringarna på att det finns flera olika datasystem där en patients uppgifter lagras.

- För att undvika fel borde listan över mediciner för en patient vara uppdaterad och det borde finnas färre patientdatasystem där uppgifter om mediciner ska skrivas in.

Patientdatasystemet Apotti ska om några år tas i bruk inom HNS och då ersätta de nuvarande patientdatasystemen.

- Möjligheterna att göra fel minskar därför, säger Lehtonen.

Kommer felmedicineringarna att försvinna när Apotti tas i bruk?

- Inte helt och hållet, men troligtvis kommer de att minska mycket. Patienterna borde också själva ha koll. Apotti kommer bara att vara i bruk inom den offentliga vården och många besöker också den privata hälsovården. Då kan en patient ha flera olika läkare som skriver ut olika recept. Då kan det bli problem om man inte informerar om vilka mediciner man använder, säger Lehtonen.