Vårdreformen i Egentliga Finland - så här ska det gå till

Konturerna till den utdragna och hittills rätt diffusa vårdreformen börjar bli tydligare. Få beslutsfattare i Egentliga Finland tvivlar längre på att social- och hälsovårdsreformen verkligen kommer att träda ikraft – frågan är bara när och hur detaljerna kommer att se ut.

I Åboland funderar kommunerna på att eventuellt låta ett landskapsägt bolag ta över vården den 1 januari 2019. Men vad betyder det i praktiken? Vad menar man med att patienten ska få välja och att pengarna följer kunden?

Egentliga Finlands förändringsledare för social- och hälsoreformen Antti Parpo förklarar hur långt man har kommit med arbetet för att förbereda landskapet på den kommande vårdreformen.

- Det utkast till lagförslag som vi nu har fått se är ju inte den slutliga versionen, förklarar Antti Parpo. Men sannolikt blir det så att vi får ett nytt landskap - det nya landskapet Egentliga Finland – som får rollen som organisatör. Organisatören producerar inga vårdtjänster. Landskapet ska dra upp strategier och ser till att alla till exempel får vård på rimligt avstånd, säger Parpo. Landskapet får en styrelse och ett fullmäktige som består av förtroendevalda.

Bashälsovården ska skötas av många nya vårdbolag, specialsjukvården av Åucs

Antti Parpo förklarar att man kommer att skilja på sådan vård där patienten i framtiden själv kan välja vem som ska utföra vården och sådan vård där den vårdande enheten är given. Bashälsovård är sådan vård där patienten själv kan välja vem som ska utföra vården och de här tjänsterna ska konkurrensutsättas och skötas av olika vårdbolag. Specialsjukvård och krävande sociala tjänster kommer däremot inte att konkurrensutsättas, de sköts av något som kallas Landskapets serviceinrättning.

Landskapets serviceinrättning är en offentlig tjänsteproducent som själv producerar sådana offentliga tjänster som inte omfattas av valfrihet, i praktiken byggs serviceinrättningen upp kring Åbo universitetscentralsjukhus (=specialsjukvård och krävande socialtjänster).

Dessutom ingår serviceinrättningen i en koncern som består av flera bolag. Dessa vårdbolag är ägda av landskapet och producerar sådana tjänster som klienten själv kan välja, alltså i praktiken sådana vårdtjänster som man i dag får vid till exempel hälsovårdscentralerna.

- Vissa tjänster blir valbara för patienten och här har regeringen stakat ut att de tjänsterna ska bolagiseras, förklarar Parpo. I praktiken innebär det bashälsovård och i vissa fall specialtjänster. Men regeringens linjer är fortfarande oklara säger Parpo.

Tvåspråkigt vårdbolag "låter vettigt"

De vårdtjänster som blir valbara för patienten ska alltså produceras av bolag. I Åboland funderar man på två alternativ.

Ifall de åboländska kommunerna går inför att redan nu skapa ett vårdbolag så kommer det bolaget att övergå i landskapets ägo när vårdreformen träder ikraft 1.1.2019. Kommunerna får inte äga vårdbolag.

Antti Parpo tycker att det är en alldeles vettig idé att ett av dotterbolagen inom landskapets serviceinrättnings koncernbolag kunde nischa sig så att det kunde sköta vård på två språk.
- Men jag understryker att vi ännu inte har någon som helst konkret plan kring hur ett sådant bolag skulle se ut, säger Parpo.

Det konkreta arbetet med att till exempel bilda bolag startar först efter det att lagen är helt klar och vi vet hurdan valfrihet vi kommer att ha, säger Parpo. Men kommunerna kan förstås göra vad de vill redan nu, det finns inget hinder för det. Om Pargas och Kimitoön vill agera och börja bilda bolag så gör de det, säger Parpo.

- Själv har jag sagt att ett bolag som nischar sig som tvåspråkigt kunde vara en alldeles exemplarisk lösning - som ett av alternativen – och jag understryker att vi tillsammans ska diskutera och komma överens. Själv har jag tänkt att för att vi ska kunna trygga tvåspråkig vård och framför allt vård på svenska så kunde det vara på sin plats att vi profilerar ett bolag så här. Det kan vara en stark och fungerande lösning. Men det här är helt mina personliga funderingar, jag drar ju inte upp dessa linjedragningar ensam. Utan besluten fattas tillsammans, säger Parpo.

När du säger att besluten om vårdbolag ska fattas tillsammans – vem avser du då?

- Jag avser hela Egentliga Finland och de kommuner som ingår i landskapet. Lagutkastet talar ju om att vi skulle få ett tillfälligt beredande organ från nästa juli, 2017. Då skulle det här organet ha någon slags rätt att staka ut strategier. Men än så länge är den beslutande makten hos kommunerna. Om någon kommun börjar göra några stora strategiska beslut redan nu, så skulle det ändå vara bra om vi kunde diskutera dem först tillsammans inom landskapet, säger Parpo.

Det folkvalda landskapsfullmäktige väljs 28.1.2018, och börjar sitt arbete därefter.

Massivt förberedande arbete mal på i det tysta

Denna vecka har olika förberedande arbetsgrupper sammankallats för första gången. De består av tjänstemän från kommunerna, samkommuner, regionala myndigheter och intresseorganisationer. Antti Parpo säger att de tvåspråkiga kommunerna är ganska väl representerade i de förberedande organen. I det här skedet har det inte funnits några åsiktsskillnader inom landskapet kring att man bör ta språket i beaktande i beredningsskedet.

- Jag ser det inte som något troll som tvåspråkiga skulle behöva oroa sig för, säger Parpo.

Vad gör de beredande organen?

Antti Parpo förklarar att arbetsgrupperna ska utföra ett slags förarbete för att senare kunna komma igång med de egentliga förberedelserna inför social- och hälsovårdsreformen.

- Jag understryker att fast man skulle diskutera vad som helst i dessa beredande grupper så är det juridiskt entydigt så att det är kommunerna som har beslutanderätten. De beredande grupperna kan inte trampa över en enda kommun, säger Parpo.
- Därför är beredningen inte så enkel, arbetsgrupperna har ju inget mandat att fatta beslut.

- Men det konkreta förberedande arbetet är egentligen omöjligt att utföra ännu eftersom vi inte vet hur den slutliga lagen kommer att se ut. Det finns en massa öppna frågor. Därför måste man behärskat gå vidare så att man åtminstone inte gör onödigt arbete, säger Parpo.

Vem ska styra det tvåspråkiga vårdbolaget?

Tillbaka till det eventuella Åboländska vårdbolaget som ska sköta vård på två språk. I ett kommande landskapsägt vårdbolag - hur ser styrelsen ut i ett sådant bolag?

- I utkastet till lag sägs det att styrelsen i vårdbolagen ska bestå av personer som är professionella inom social- och hälsovård och ekonomer. Där finns alltså ingen politisk styrning, vilket är intressant.

Det finns alltså ingen politisk styrning, vilket är intressant.

Antti Parpo om vårdbolagen.

Lagen ser alltså vårdfrågor som helt opolitiska ärenden?

- Ja. Det är landskapet som organisatör som ska styra de stora linjerna för vården i landskapet genom sina strategiska beslut. Landskapet kan också formulera målsättningar för vården, och slå fast en prissättning för olika tjänster. Landskapets strategi berör ju landskapets egen serviceinrättning och dess koncernbolag. Men det kommer inte att finnas någon direkt politisk styrning och ledning i den praktiska verksamheten, säger Parpo.

Jo, jag är själv också oroad för detta. Det är lätt hänt att det här skapar någonslags ”proffsens sandlåda”. Det är inte nödvändigtvis i skattebetalarnas intresse

Antti Parpo om avsaknaden av politisk styrning.

- Produktionen har frigjorts från all politisk styrning. Jag har personligen grubblat över att det är en ganska speciell lösning. Jag misstänker att lagen inte kommer att gå igenom utan justeringar, men det är en ren gissning, säger Parpo.

Ingen politisk styrning - vad betyder det för Åboland?

Många personer som är erfarna inom administration som Yle Åboland har talat med är verkligt oroade över att den politiska styrningen saknas, speciellt för vilka konsekvenser det kommer att få för den åboländska skärgården?

- Jo, jag är själv också oroad för detta. Det är lätt hänt att det här skapar någonslags ”proffsens sandlåda”. Det är inte nödvändigtvis i skattebetalarnas intresse, säger Parpo.

Så bolagen ska fungera på marknadens villkor och styras enligt det. Det här kan man kanske tänka sig att fungerar i Åbo centrum, där kan det finnas en marknad för ett bolag som erbjuder tvåspråkig vård. Men hur kommer det att fungera i små byar i Åbolands skärgård?

- Det här har det frågats mycket om. Pyhäranta är ett annat exempel. Det finns en verklig risk för att producenterna inte lockas dit. Men i lagen sägs att om det uppstår ett tomrum, om inget bolag vill erbjuda vård just där, så kan landskapet ålägga ett offentligt bolag att erbjuda service på en sådan ort. Organisatörens uppgift är att se till att det finns ett tillräckligt jämnt utbud i landskapet. Men jag gissar att tröskeln är hög för att man skulle gå in för detta. Men det är landskapets huvudvärk, som måste reagera.

- Men trenden är ju sådan – det här är min gissning – att oberoende av om social- och hälsovårdsreformen kommer eller inte, så kommer tjänsterna att centraliseras. Det har redan hänt och trenden fortsätter, säger Parpo.

Antti Parpo hoppas att digitala tjänster delvis kan ersätta vissa tjänster som centraliseras.

- Vårdreformen kanske påskyndar processen men trenden finns ju redan. Det är inget nytt, säger Parpo.

Låt oss säga att man går inför att skapa ett bolag som ska sköta den tvåspråkiga vården. Det bolaget ska fungera på marknadens villkor, och har alltså inget moraliskt krav på sig att erbjuda sina tjänster till exempel ute i glesbygden utan kommer att finnas där marknaderna finns?

- Ja, det måste det. Inget bolag kan fungera om den inte får tillräckligt med inkomster, konstaterar Parpo som säger att om icke-ekonomiska principer kommer med i bilden så kan det var en olycklig väg för bolaget.

- Men man kan ju tänka sig att vinsten begränsas, framför allt för offentliga bolag. Men å andra sidan – om ett offentligt ägt bolag gör vinst så kan ju vinsten kanaliseras tillbaka till landskapet och samhället.

- Om man verkligen går inför valfrihet så orkar jag inte tro att offentligt ägda bolag skulle kunna klara sig om de följer andra regler än de privata. Om offentliga bolag spelar med andra regler så dör de bort, säger Parpo. Det är inte nödvändigtvis något ont i det eller något troll att vara rädd för, det kan ha positiva effekter också. Men det är politiskt svårt. Många drar sig för enbart ordet bolag, konstaterar Parpo.

Servicehem för äldre är närservice - också i fortsättningen

Skärgårdsborna kan kanske leva med att läkarmottagningen finns på avstånd, men socialtjänster som till exempel åldringsvård – hurdan framtid har de på små orter?

- Jag ser inte heller det som något troll, säger Parpo. Till exempel äldreomsorgen är sådana tjänster som är bundna till hemorten. Människor vill inte lämna sina byar. Ur producentens, vårdbolagets, synvinkel är det frågan om en stabil och garanterad kundkrets. Där finns inte särskilt mycket risker för ett bolag som vill erbjuda sådana tjänster. Så sådana tjänster kommer sannolikt att finnas kvar.

- Snarare är det specialtjänster för till exempel barnfamiljer, och för personer i arbetsför ålder, som man kan tänka sig att riskerar att försvinna från små orter. Om kunderna är rörliga och kan besöka en vårdproducent på vägen till jobbet till exempel så kan det äta upp den lokala efterfrågan och tjänsten kanske förtvinar på hemorten, tror Parpo.

Så det är alltså vårdbolag som ska sköta socialtjänster som åldringsvård också?

- Så är det, och kunden väljer var den vill bli vårdad. Kunden tar så att säga pengarna med sig. Om kommuninvånarna använder de lokala tjänsterna så finns de kvar. Precis som närbutiken, säger Parpo.

Antti Parpo förklarar vad det betyder att ”kunden tar pengarna med sig”.

- Vi kan ha en kundsedel som fungerar som en servicesedel, som landskapet beviljar. Kundsedeln skiljer sig från en servicesedel genom att den avgift kunden ska betala själv är reglerad och alltid densamma. En person som har blivit beviljad en kundsedel, eller också en så kallad personlig budget för till exempel effektiverat serviceboende får varje år en viss summa pengar som personen får använda som den vill. Det är valfrihetsmodellen, förklarar Parpo.

Vem beviljar kundsedlar?

- Det är inte klart ännu. Bara myndigheter kan besluta detta sägs det, och det betyder att det måste göras av landskapets serviceinrättning. Men det är styvt system. Då blir det så att kunden först ska besöka sin vårdcentral, eller ”sote-central” som det också kallas (nuvarande hälsocentraler) som gör en första utvärdering, efter det ska kunden besöka landskapets serviceinrättning och först efter det kan man få sin kundsedel, säger Parpo.

Kunden registrerar sig - vårdbolagen får skattemedel

Vem betalar?

Parpo förklarar att skattemedlen kanaliseras via staten till landskapen. Kommunerna mister i och med reformen 12,3 procentenheter av sin kommunalskatt och den överförs till staten. Staten delar ut pengarna till landskapen som organiserar vården som i sin tur delar ut pengarna till producenterna, alltså till bolagen. Det är öppet hur det i detalj ska förverkligas, säger Parpo.

- Sannolikt blir det så att specialtjänsterna, som alltså i stort bygger på nuvarande Åucs som inte är valbara för patienten, får en årsbudget som baserar sig på kommunernas budgetar, säger Parpo.

- Men gällande vårdbolagen är det öppet. Det finns en livlig diskussion om att organisatören landskapet direkt borde ge pengar till vårdbolagen, säger Parpo som förklarar vidare:

- Kunden ska registrera sig vid en vårdcentral. Om man till exempel bor i Pargas så kommer Pargas hälsovårdscentral kanske att heta Pargas vårdcentral i framtiden. Dessutom finns där kanske en Mehiläinen-vårdcentral och en Terveystalo-vårdcentral. Pargasbon väljer en av dem och registrerar sig där. Vårdcentralerna får sedan pengar för ett år framöver för de kunder som har registrerat sig hos dem, säger Parpo.

Finns det alls någon kontroll över pengarna längre?

Om vårdcentralen inte kan vårda kunden själv kan den styra kunden till landskapets serviceinrättning. Vårdcentralerna borde fungera som en portvakt till specialsjukvården men det är oklart om den kan vara det. Ett vårdbolag kan inte utöva myndighetsmakt, säger Parpo.

Frågan är hur man kan se till att patienter som vårdas av vårdbolagen och remitteras vidare till specialsjukvården inte vårdas för lite och inte heller för mycket?

Allt det här kräver dessutom smidiga IT-system, och eftersom sådana inte ännu existerar måste de byggas upp från grunden.

- Därför är det här jättesvårt. För att det här skulle kunna fungera fullt ut så det kräver flera år av systemutveckling. Bara it-lösningarna kräver tid. Vi har ett långt arbete framför oss, säger Parpo.

Också de privata vårdbolagen får alltså finansiering från landskapen. Landskapen beviljar alltså vårdbolagen ett tillstånd att få vårda, en slags vårdlicens som inbegriper vissa kvalitetskriterier och målsättningar. Om vårdbolaget uppfyller dessa krav kan de få börja producera vårdtjänster, förklarar Antti Parpo.

- I Sverige gick det så att det dök upp en massa olika producenter när det blev fritt fram för patienten att själv välja vårdproducent, alltså vem man valde att bli vårdad av. Men efter en tid börjar bolagen falla bort. Jag antar att det kommer att gå så i Finland också, säger Parpo.

Professor emeritus i offentlig förvaltning Krister Stålberg undrade hur planerna på att dela ut offentliga medel till både offentliga och privata vårdbolag ska klara konkurrensregelverket?

- Jag tror inte det är ett problem, för alla bolag behandlas lika oberoende om det är frågan om ett offentligt eller privat vårdbolag. Kunden tar pengarna med sig, här finns ingen egentlig offentlig upphandling, säger Parpo.

Regeringen ska på våren ge sitt slutliga lagförslag till social- och hälsovårdsreform. Inom november ska ett lagutkast om valfrihetslagen skickas ut för en första utlåtanderunda.