Beväringen var för trött och osäker - olycksrapporten hittar tiotals brister vid kastövningen

Utredningen kring handgranatsolyckan i Syndalen pekar på massor av fel och brister under Nylands brigads kastövning. Yle Västnyland har tittat på olycksrapporten som pekar på många fel och brister vid övningen.

Det här är "Kalles" berättelse. Den bygger på Marinstabens olycksrapport som blev klar för några veckor sedan.

Kalle är blodig. En handgranats tändrör har nyss exploderat i hans hand. Den här måndagsförmiddagen den 4 april 2016 befinner han sig på försvarsmaktens övningsområde i Syndalen. Vädret är lätt molnigt och fuktigt. Det är sex grader varmt ute.

Kalle går i Nylands brigads underofficerskola, på signallinjen. Han anlände till Syndalen redan tisdagen den 29 mars, det vill säga för sex dagar sedan. Han kom för att tillsammans med beväringar från båtförarlinjen delta i en strids- och skjutövning.

Sömnbrist och skavsår

Förutom att han nu är blodig, är han trött. Det har inte blivit många timmar sömn i tältet. i synnerhet inte de två senaste dygnen.

Sömnskulden har vuxit under veckan som gått. I natt sov Kalle mellan tre och fyra timmar. Dessutom har marschen tagit ordentligt på krafterna. Den började i lördags och fortsatte till följande dygn. Natten efter marschen sov han endast en halv timme, däremellan marscherade han tillsammans med de andra och utförde uppgifter enligt de order de fick.

Sjukstugan har varit välbesökt efteråt och skavsåren är många. Ändå verkar utbildarna inte förstå hur trött hela gruppen är, både psykiskt och fysiskt.

Behåller medvetandet

Kalle ser ner på sin höger hand igen där han står i bunkern utan tak, i det som på arméspråk kallas fälttygsplats. På båda sidor om honom tornar väggar av tegelblock upp sig.

Det är främst handflatan som verkar skadad men han förlorar inte medvetandet utan lyckas på något vis ta sig bort från platsen.

Han förstår inte exakt vad som har hänt. Visst hade han haft problem redan under den första övningen i morse med att få ut sprinten ur granaten. Han är vänsterhänt vilket gjorde det extra svårt och krångligt för honom.

Efteråt hade han fått kritik av platschefen. Men det var också hela fem veckor sedan han senast övade kasta handgranater.

Rekonstruktion av olyckstillfället

Marinens grupp som utredde olyckan lät göra en rekonstruktion på materielplatsen:

1. "Kalle"
2. Fälttygsplatsens chef
3. En av de två beväringarna som väntade på sin tur
4. Signallinjens utbildare
5. Den andra beväringen som väntade på sin tur

Nyss när Kalle skulle förbereda splittergranaten för att kasta den så blev han osäker igen. Hur var det han skulle göra?

Osäkerheten berodde bland annat på att Kalle var en av de beväringar som transporterades till platsen senare än de andra. Han hade missat morgonens genomgång klockan 8. Han var sen eftersom han liksom många andra skött om sina skador efter marschen.

Dessutom kände han sig inte helt säker på hur han skulle hantera granaten. Ja, och så hade ju det första kastet misslyckats.

Han tyckte att han fick order av signallinjens utbildare att osäkra granaten där han stod mitt i gången. Sedan frågade han ännu av fälttygplatsens chef om han på grund av sin vänsterhänthet kan flytta sprinten. Men vad var svaret? Han hörde inte riktigt och blev fundersam. Kanske var det "transport"? Det hade varit bråttom strax innan och läget på plastsen verkade överlag lite oklart så han valde ändå att inte fråga på nytt utan tog eget initiativ.

Sjuktransporten fastnar i sanden

Kalle tog ut den övre delen av granaten, den så kallade skeden, ur granatens stomme. Han försökte flytta sprinten till andra sidan, men visste att granaten osäkras då sprinten är ute.

Han märkte då att skedens handtag lossade.

Det smällde rejält. Klockan var 9.55 på måndag morgon då tändröret som satt fast i skeden sprängdes.

Klockan är nu 10:45. Kalle har fått första hjälpen och flyttas nu till områdets närmaste räddningspunkt. Men det tog lite extra tid innan försvarets sjuktransportbil når fram. Bilen hade dels kört fel och dels fastnat i lös sand. Först anlände en terränglastbil med försvarets sjukvårdspersonal och några minuter senare den egentiga sjuktransportbilen.

En halv timme senare är han på väg till Tölö sjukhus. Bilen måste stanna till ytterligare några minuter eftersom polisen stoppar den och pratar med Kalle om vad som hänt innan han får åka vidare.

Senare visar det sig att Kalles skador klassas som lindriga. Det kunde ha gått mycket värre.

Hur kunde det gå så här?

Försvarsmakten utreder olyckor grundligt trots att skadorna är lindriga. Men Marinstabens olycksrapport räknar upp många brister som kan anses ha bidragit till olyckan eller orsakat den. Yle Västnyland räknar nedan upp sådana brister som rapporten nämner. Bristerna är delvis överlappande.

Brister i förberedelserna

1. Det hade gått för länge sedan Kalle senast hade övat hantering av handgranater.

2. Kalle hade inte fått öva och repetera kast på ett ändamålsenligt sätt.

3. Gruppen hade inte ens haft med sig, än mindre använt handgranater tänkta för att öva hantering.

4. Alla i gruppen deltog inte morgonens genomgång då instruktioner delades ut.

5. Fälttygplatsens chef fick inte utbildning för dagens uppgift.

6. Gruppens kunskapsnivå motsvarade inte de krav som ställs på en kastövning.

7. Det fanns märkbara skillnader i handgranatutbildningen mellan de två deltagande linjerna (signal- och båtförarlinjerna).

8. Övningsredskapen såg olika ut då Kalle övade hantering.

9. Försvarsmakten saknar officiella övningsredskap.

10. Försvarsmakten saknar gällande utbildningsinstruktioner för vissa situationer.

Brister på olycksplatsen

11. På grund av sömnbrist var Kalles funktionsförmåga nedsatt. Han var trött och nervös när han hanterade splittergranaten och han litade inte tillräckligt på sig själv.

12. Personalen hade inte beaktat hur trött gruppen var, inte heller hurudana kunskaper den hade. Utbildarna själva upplevde inte att tidigare påfrestningar skulle ha inverkat på förmågan att utföra uppgifterna.

13. Den ansvariga för kastövningen hade baserat och bedömt gruppens mående endast utifrån deras fysiska ansträngningar.

14. Övningens chef borde ha övervakat då handgranaterna delades ut till fälttygsplatsen. Chefen borde också ha varit tydligare med när man började och slutade använda skarp ammunition.

15. Kalle förstod inte hur farlig skeden med tändröret var.

16. Kalle tog eget initiativ då han skulle flytta sprinten.

17. Han kände inte till att han gjorde fel då han tog bort sprinten och skulle flytta den till andra sidan.

Övningen borde ha avbrutits.

― Olycksrapporten

18. Det har inte helt klarnat varför Kalle fick handgranatens delar isär.

19. Brådska.

20. Det rådde oklarheter om flera saker på fälttygsplatsen. Oklarheterna tyder på att ansvariga inte var fullt medvetena om läget och situationen. Övningen på platsen borde ha avbrutits.

21. Också obehörig säkerhetspersonal deltog i att leda kastövningen på fälttygsplatsen.

22. Oklarheterna ledde till att chefen inte övervakade situationen utan hade gått bort för att ta reda på vilka instruktioner Kalle fått tidigare. Just då smällde det.

Efter olyckan

23. Räddningsplanen var för allmänt skriven.

24. Det tog över 10 minuter för försvarets närmaste sjuktransport att ta sig till platsen.

Utredningsgruppen: Det här måste ni bli bättre på

Rapporten har också några förslag på vad som borde förbättras. En del förändringar brådskade och de skulle enligt olycksutredarna tas i bruk redan när följande kontingent (2/2016) rycker in sommaren 2016.

Sådana är bland annat att hanteringsövningar för handgranater ska göras i samband med kastövningarna. Beväringarna ska vara medvetna om hur farlig skeden med tändröret är efter att de instruerats i hur en handgranat fungerar.

Informationen måste också löpa bättre. Skyddsavstånd och olika konstruktioner får inte försvåra informationsgången.

Olycksrapporten ger fler rekommendationer på längre sikt.

Bland annat borde försvarsmakten använda sig av en ofarlig version av sked så att beväringarna först kan öva med ett ofarligt redskap.

Vissa direktiv ska också uppdateras. Ett tillägg är att en hanteringsövning måste göras strax innan granater kastas.

Arbetsgruppen bakom rapporten rekommenderar också att övningar där man skjuter skarpt inte hålls efter hårda psykiska och fysiska ansträngningar eller då beväringarna fått för lite sömn.

Vad händer nu?

Från Nylands brigads sida kommenterar man inte olyckan i detalj. Brigadens informatör Leo Puhakka kommenterar endast på ett allmänt plan och säger att brigaden har tagit del av rapporten om handgranatsolyckan.

- I rapporten kommer det fram flera olika saker som kommer att preciseras i kommande säkerhetsbestämmelser. Brigaden följer givna rekommendationer och direktiv som ges med anledning av rapporten.

Brigadens kommendör fattade nyss beslut om att fallet skickas vidare till åtalsprövning. Det är sedan åklagarens sak att avgöra om hen väcker åtal. I så fall går ärendet vidare till Västra Nylands tingsrätt.

Enligt polisen är brottsrubriceringarna offentliga från första början. De kan ändå ändra under processens gång då man får en klarare bild över vad som hänt.

Men Nylands brigad ger inte ut varken brottsrubriceringar eller misstänkta just nu och kommenterar inte fallet. Brigaden förklarar att det är åklagaren som nu har informationsansvaret.

Hela ärendet blir i vanliga fall offentligt då det behandlas i rätten. Men fall inom försvarsmakten kan också hållas helt eller delvis hemliga om det handlar om landets säkerhet.

Försvarsmakten kan utreda sig själv

Polisen var på plats efter att olyckan skedde men har endast skött en del av utredningen kring olyckan. Försvarsmakten har skött resten.

Varför det, kriminalkommissarie Mats Sjöholm på Västra Nylands polisinrättning i Raseborg?

- I det här fallet var försvarsmakten i kontakt och begärde om så kallad handräckning. Då kan antingen vi göra förundersökningen själv helt normalt liksom när ett ärende kommer till polisens kännedom. Sedan skickar vi det till försvarsmakten. I det här fallet har vi gjort det som ett handräckningsärende. Vi har skött förhören och förundersökningsprotokollet men sedan har vi skickat det till försvarsmakten. De bedömer om det finns skäl att misstänka brott och i sådana fall vilka brottsrubriceringar som kommer på fråga.

Polisen har den här gången inte arbetat med någon brottsrubricering. Varför det?

- Vi ansåg att det är ändamålsenligt att göra så här. Och lagstiftningen ger den möjligheten. En myndighet kan begära handräckning och då utför en annan myndighet den åtgärden, till exempel någon med bättre kunskap, redskap eller något annat. Man returnerar sedan ärendet till den som har begärt handräckning. Det är alltså helt naturligt och automatiskt att vi skickar tillbaka.

Vem fattar beslut om det?

- Det är polisen och undersökningsledaren, det vill säga jag i det här fallet.

På ett sätt utreder man ju sig själv inom försvarsmakten?

- Beroende på brottets art så har polisen ändå alltid särskild rätt att ta förundersökningen åt sig själv, just för att säkerställa objektiviteten. Då det handlar om lindriga ärenden har försvarsmakten egna befogenheter i enlighet med lagen. Vi har ett bra samarbete med försvarsmakten. Men vi kan till och med ta ärendet helt på eget bevåg till polisen, just för att säkerställa objektiviteten.

När har ni skött er del av det här?

- Vi fick vår del färdig och protokollet skickades till försvarsmakten under sommaren.

Vem förhördes?

- Vi har förhört en del av underofficerseleverna som var på plats och förstås underofficerseleven själv som skadade sig. Sedan några till som vittnen samt två stamanställda som misstänks skyldiga eftersom deras uppgift har varit att övervaka själva övningen och hanteringen av handgranater.

Hur brukar sådana här fall gå vidare?

- Det är inte nödvändigt att väcka åtal i alla ärenden.

Det här fallet har nu gått vidare till åtalsprövning. Men vilka är möjliga orsaker till att inte väcka åtal, enligt lagen?

- Kommendören kan avstå att sända materialet vidare om gärningen berott på ouppmärksamhet, tanklöshet eller okunnighet och också om gärningen med beaktande av andra omständigheter kan ses som ursäktlig eller obetydlig.

I ett fall nyligen skötte Raseborgspolisen förundersökningen helt och hållet. Olyckan skedde i december 2015. En beväring dog under en skjutövning i mörkret i Syndalen. Det ärendet är för närvarande hos åklagaren som ska besluta om åtal.

Västra Nylands polisinrättning har 25 anteckningar från år 2016 om ärenden som gäller Nylands brigad eller försvarsmakten. Handgranatsolyckan var det allvarligaste. Oftast handlar det om personer som inte dykt upp på uppbåd eller om rymningar och liknande.

12.1 klockan 13.02 "Kalle är blodig. En handgranat har nyss exploderat i hans hand" har ändrats till "Kalle är blodig. En handgranats tändrör har nyss exploderat i hans hand".