Små sjukhus i regionerna krymper: "Större enheter med flera operationer ger bättre kvalitet"

Kretssjukhusen ute i regionerna krymper. Och det är precis som sig bör enligt medicinalrådet Timo Keistinen på social- och hälsovårdsministeriet.

- Jag tror personligen hårt på det här. Jag tycker att nu har vi lyckats bygga ett nätverk av centralsjukhus som är starka och klarar förändringen.

Det betyder att närhetsideologin idag ligger för fäfot.

När Spotlight besöker Malmska sjukhuset i Jakobstad stöter vi på Martina Ahlsved från Nykarleby. Hon är trebarnsmor och det lilla sjukhusets barnavdelning är en bekant plats för henne.

- Vår dotter Alissa har haft lunginflammation och var i sådant skick att vi inte kunde vara hemma, så vi blev intagna på sjukhuset, berättar Martina.

Både Alissas äldre bror och yngre syster fick vård på sjukhuset ifjol. Martina och hennes man är tacksamma att det finns nära till hands. Men ingenting känns längre självklart.

- Klart att det finns en oro, allting trappas ner och flyttas till större sjukhus.

Stora förändringar senaste åren

Den känslan är förståelig. Och just kretssjukhuset i Jakobstad är ett bra exempel på varför Martina och andra som bor ute i regionerna är oroliga.

Chefsläkare Pia-Maria Sjöström som också är t.f. social- och hälsovårdsdirektör i Jakobstadsregionen säger så här om det sjukhus hon förestår:

- Det har krympt. Verksamheten har ändrat väldigt mycket under de 20 år jag varit här.

Men det är särskilt beslut från de fem senaste åren som har varit avgörande för utvecklingen, enligt Sjöström.

- Egentligen är det två saker, preciserar hon.

Sorgeprocesser

Först var det den så kallade jourförordningen som trädde i kraft 2015 för kirurgins del och 2017 för förlossningarnas del. Den betydde i praktiken att förlossningarna i Jakobstad upphörde redan våren 2014 och akutkirurgin i början från 2015.

- Det har varit många sorgeprocesser. Tidigare hade vi en ganska omfattande dygnet runt verksamhet med jouroperationer nattetid, BB och förlossningar, förklarar Pia-Maria Sjöström.

Men sorgearbetet var inte slut i och med jourförordningen. På den följde förändringarna i hälso- och sjukvårdslagen som trädde i kraft ifjol. De ersatte till viss del jourförordningen.

”Vi har nog fått tänka om väldigt”

För Malmska sjukhuset betydde det stora förändringar; verksamheten fortsatte att krympa. Protesoperationerna avslutades 2017 och under 2018 försvann dagkirurgi med anestesi, dygnet-runtjouren i pediatrik (barnhälsovård) avslutades samt anestesi- och inremedicinbakjouren fick stryka på foten.

Bakjour innebär att man kan tillkalla en specialistläkare till sjukhuset inom en halv timme.

- Vi får alltså i dagens läge inte ha andra operationer än de som kan göras med lokalbedövning, berättar chefsläkaren.

Så oron som Martina Ahlsved känner för sitt sjukhus är långtifrån irrationell och chefsläkare Pia-Maria Sjöström sammanfattar läget så här:

- Vi har nog fått tänka om väldigt.

Politisk linjedragning

Om man frågar medicinalrådet Timo Keistinen så är det precis som det skall vara; de ansvariga på landets kretssjukhus måste lära sig att tänka i nya banor. Keistinen som jobbar på social- och hälsovårdsministeriet är en av huvudarkitekterna bakom utvecklingen mot centralisering.

- Man har tagit bort knivarna från 25 små sjukhus på knappt 10 år. Och jag påstår att kvaliteten har blivit betydligt bättre, slår Keistinen fast.

Det är väl den här siffran som allra tydligast beskriver den snabba utvecklingen mot större enheter. Över 20 sjukhus har gått ungefär samma väg som Malmska i Jakobstad. Enligt Keistinen har den här utvecklingen också drivits av politiska målsättningar.

- Den här förändringen skrev man in i statsminister Sipiläs strategiska regeringsprogram.

När Spotlight intervjuar medicinalrådet i februari har Juha Sipiläs regering inte fallit ännu. Men en stor del av centraliseringsidéerna har uppnåtts.

- Om man tar de här målsättningarna som skrevs in i regeringsprogrammet så har man nått målsättningarna ganska bra, bekräftar Keistinen.

”Det har blåst rejält”

När Spotlight träffar sjukhusdirektör Gabriela Erroll på Raseborgs sjukhus i Ekenäs visar hon stolt upp konstverken som pryder sjukhuskorridorerna.

Men hon är inte riktigt lika nöjd över centraliseringsvågen och dess följder för det egna sjukhuset.

- Det har blåst rejält om man säger så.

Den senaste stormen handlar om gynekologin. Nya regler gäller från och med början av detta år berättar Erroll.

- HUS beslöt att varken i Borgå eller här gör man gynekologiska ingrepp och man motiverade det med det att vi inte har förlossningsverksamhet.

Kontroversiella gränsdragningar

Raseborgs sjukhus är det minsta inom Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HUS). Den riktigt stora smällen kom när förlossningsavdelningen lades ner för snart tio år sedan.

- Den var liten, ungefär 700 förlossningar på ett år varav ungefär 400 var västnyländska bebisar, berättar Erroll.

Proteststormarna då hjälpte föga eftersom antalet födslar inte uppnådde de uppsatta målen.

- Varför ska det vara 1000 förlossningar och varför inte 300 eller 500, eller 2500? Jag tror det bara är ett tal som man tagit, säger sjukhusdirektör Erroll.

Och hon stannar inte vid födslarna, utan ifrågasätter också andra gränsdragningar från ministeriets sida.

- Varför 600? Varför inte 1600, eller varför inte 300, frågar hon retoriskt angående antalet protesoperationer som krävs per sjukhus.

Kvalitet

Den kommentaren leder oss in på Timo Keistinens honnörsord vad gäller utvecklingen för de mindre sjukhusen: kvalitet. I hans värld borgar större enheter också för bättre kvalitet och patientsäkerhet.

- Den medicinska litteraturen säger klart och tydligt att större enheter med många operationer ger bättre kvalitet, det gäller speciellt canceroperationer.

Men hur väl gäller det här resonemanget för till exempel födslarna? Var de faktiskt mindre trygga på BB i Ekenäs när det begav sig? Sjukhusdirektör Erroll i Raseborg menar att de nog var trygga.

- De var säkert helt trygga, funderar Timo Keistinen. Men vad är då det rätta antalet förlossningar, frågar han i nästa andetag.

Keistinen tyr sig i sitt resonemang till internationell litteratur på området.

- Då borde det vara 2000 födslar. Den siffran är i alla fall för hög för våra förhållanden.

Kunde siffran då vara 500?

- 1-2 procent av förlossningarna är sådana att det behövs anestesiläkare, gynekolog och operationssal inom 20 minuter. I det här fallet talar vi om 10 barn per år som skulle fordra de här snabba resurserna.

Sju sjukhus för höftledsoperationer

Keistinens slutsats av det resonemanget är att en barnmorska eller läkare ganska sällan ställs inför en sådan situation om födslarna är bara 500.

- Då är det svårt att upprätthålla kunnandet på den nivå som det fordras, fastslår Keistinen i sitt försvar av större enheter.

Samma resonemang gäller också i stort för protesoperationerna menar Timo Keistinen. Det optimala antalet sjukhus som utför höftledsoperationer i Finland skulle enligt honom vara sju.

Vad är kvalitet?

Frågan om kvalitet är något som Göran Honga också lyfter fram. Honga var fram till nyligen chef för Vasa sjukvårdsdistrikt och jobbar nu som konsult och rådgivare åt bland andra Åbolands sjukhus.

- Med den logiken som man nu följer skulle vi ha ett sjukhus i Finland i Helsingfors, som skulle vara specialiserat på allting. Men det är inte en fungerande modell för ett land av Finlands storlek.

Honga menar att det är missvisande att hela tiden lyfta fram de mest krävande kirurgiska ingreppen för att hävda de stora enheternas förträfflighet.

- Om du har en åtgärd som görs 100 gånger i landet på ett år kan jag förstå att det ska centraliseras. Men sen har du de övriga bitarna där närheten behövs.

Enligt det resonemanget behövs det mera specialsjukvård och specialister också på kretssjukhusen.

- Det är den biten som varit i fara att förstöras av utvecklingen.

Närhetsideologin ligger för fäfot

Göran Honga menar att strukturerna nu långt diskuteras på fel premisser där fokus kring kvalitet alltför mycket ligger på den avancerade kirurgin. De flesta åtgärderna kan de facto göras också på mindre sjukhus.

- Man glömmer bort att kirurgin bara är en liten del av specialsjukvården. Största gruppen finns på de övriga bitarna som inre medicin. Där avgör helt andra frågor. Närheten är viktig för de som har kroniska sjukdomar och ofta besöker sjukhuset.

Det här har glömts bort menar Göran Honga och menar att vissa saker lyfts fram som käpphästar för att ändra på strukturerna.

- Närhetsideologin ligger för fäfot, konstaterar Honga.

Digitalisering nästa

Men om man frågar Timo Keistinen på ministeriet så ångrar han ingenting så här långt.

- Jag tror personligen hårt på det här, säger Keistinen.

Och det här är bara början. Framtidens närservice bygger allt mindre på sjukhusbyggnader och mera på digital service.

- 90 % av finländarna har telefoner som också klarar Skype. Mera sådant, efterlyser medicinalråd Keistinen.