Vaskuliter (blodkärlsinflammationer)

Vaskulit betecknar en blodkärlsinflammation som ofta leder till skada på blodkärlets vägg. Följden kan vara att blodkärlets vägg förtjockas och att själva blodkärlet förträngs med syrebrist i vävnaderna som följd. Inflammationen kan också leda till svaghet i blodkärlsväggen med blödningar som följd.

Wegeners granulomatos | Mikroskopisk polyangit | Churg-Strauss syndrom

Vaskuliter kan drabba blodkärl av alla slag, från stora och små artärer till kapillärer och vener.

Symtomen varierar i hög grad, beroende på hur stora blodkärl och vilka organ som drabbas. Vaskuliten kan vara begränsad till ett enda organ men den kan också samtidigt drabba flera organ. Förloppet kan variera från kroniskt till hyperakut.

Vaskulit kan vara en sjukdoms primära manifestation men kan också vara ett uttryck för en underliggande infektiös eller reumatisk sjukdom. Orsaken till de primära vaskuliterna förblir i de flesta fall okänd.

De kriterier som år 1994 utarbetades för att klassificera de primära vaskuliterna gäller fortfarande. Enligt denna klassifikation skiljer man mellan storkärlsvaskuliter, vaskuliter i medelstora kärl och småkärlsvaskuliter. I den här texten behandlas hududsakligen småkärlsvaskuliter.

Trots att kunskapen om orsakerna till vaskuliter är ofullständig har betydande framsteg gjorts under de senaste decennierna när det gäller diagnostisering och behandling av dem. Situationen för vaskulitsjuka har sålunda betydligt förbättrats under de senaste decennierna. På 1970-talet introducerades det cellhämmande läkemedlet cyklofosfamid i behandlingen, vilket avsevärt förbättrade prognosen. På 1980-talet utvecklades den s.k. ANCA-diagnostiken (se nedan), tack vare vilken fler fall upptäcks och diagnosen kan ställas tidigare i förloppet. Den klassifikation som utarbetades på 1990-talet har möjliggjort internationella multicenterstudier, vilka småningom har börjat ge behandlingen av vaskuliter en vetenskaplig grund att bygga på.

Wegeners granulomatos

Vid Wegeners granulomatos inflammeras mindre och medelstora artärer, kapillärer och mindre vener.

Sjukdomen drabbar ungefär 10 per 100 000 invånare årligen. Den är lika vanlig hos kvinnor som hos män och kan förekomma i alla åldrar.

I sin fullt utvecklade form drabbar Wegeners granulomatos övre och nedre luftvägar och njurar men också hud, leder, nervsystem, ögon, tarm samt hjärta kan vara engagerade.

Symtom

Kronisk snuva, täppt näsa och näsblödningar samt ofta återkommande bihåle- och mellanöroninflammationer är vanliga uttryck för sjukdomen.

Vid engagemang av lungorna ses ofta hosta och blodhosta och någon gång kan sjukdomen yttra sig i diffusa lungblödningar.

Njurskadan, som yttrar sig i äggvita och blod i urinen, kan vara snabbt framskridande och leda till njursvikt.

Alla delar av ögat kan drabbas. De vanligaste hudsymtomen är hudsår och små blödningar i huden, s.k. purpura. Led- och muskelvärk är vanligt och ibland ses också ledinflammation. Den vanligaste neurologiska manifestationen är förlamning av en eller flera nerver men också det centrala nervsystemet kan drabbas, vilket yttrar sig i slaganfall eller hjärnblödning. Buksmärtor och blödningar kan vara resultat av en tarmvaskulit. Hjärtsäcken kan inflammeras och kranskärlen engageras, vilket kan leda till hjärtinfarkt eller rytmrubbningar.

Allmänsymtom i form av trötthet, feber, aptitlöshet, viktnedgång och allmän sjukdomskänsla är vanliga vid Wegeners granulomatos liksom vid andra vaskuliter och inflammatoriska sjukdomar över huvud taget.

Diagnos

Diagnosen bekräftas med hjälp av laboratorieprov, undersökning av vävnadsprov och röntgenundersökningar. Viktigt är att samtidigt utesluta sjukdomar som kan påminna om vaskulit, t.ex. infektioner eller störningar i blodkoagulationen.

Vid obehandlad Wegener granulomatos är hög sänka och hög koncentration av C-reaktivt protein (CRP) regel, men också anemi samt en ökning av vita blodkroppar och trombocyter ses i allmänhet.

Hos det stora flertalet av patienter med systemisk Wegeners granulomatos kan man påträffa antikroppar riktade mot vita blodkroppar, s.k. antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA). Närmare undersökningar har visat att dessa ANCA är riktade mot en beståndsdel i de vita blodkropparna som benämns proteinas-3. Införandet av metoden att bestämma ANCA har i hög grad förbättrat diagnostiken av vaskulit i de små blodkärlen. Trots detta bör man sträva efter att bekräfta diagnosen med hjälp av mikroskopisk undersökning av en provbit från ett drabbat organ. En provbit av lungan kan visa karakteristiska förändringar och en provbit av njuren förändringar som är förenliga med vaskulit. Vid röntgenundersökning av lungorna kan ibland typiska infiltrat upptäckas.

Behandling

Behandlingen av Wegeners granulomatos och andra vaskuliter kan delas in i remissionsinducerande (sjukdomen lugnas ner) och remissionsunderhållande (sjukdomen hålls lugn) behandling. Vid behandling av Wegeners granulomatos strävar man efter att med snabbt insatt behandling bromsa inflammationen och sålunda begränsa omfattningen av organskadorna.

Den remissionsinducerande behandlingen består av kortikosteroider (kortison) i stor dos och ett cellhämmande läkemedel, cyklofosfamid, antingen som en liten dos dagligen i tablettform eller som en stor dos intravenöst med ungefär 3 veckors mellanrum. Båda formerna av behandling ger fullgod remission hos de allra flesta patienter.

Hos patienter utan eller med endast lindrigt njurengagemang kan metotrexat vara ett fullgott alternativ till cyklofosfamid. De två vanligaste problemen i behandlingen är de många biverkningarna av cyklofosfamidet och den stora frekvensen av återfall (relapser). Biverkningar av cyklofosfamid är framför allt en sänkning av antalet vita blodkroppar (leukopeni) med ökad risk för infektioner, inflammation av urinblåsan med risk för cancerutveckling samt fertilitetsproblem.

På grund av problemen med cyklofosfamidet byter man därför vid stabil remission ut det till ett läkemedel med färre biverkningar, oftast azatioprin eller metotrexat. Både azatioprin och metotrexat har visat sig fungera bra som remissionsbevarande terapi.

Vid kritiska situationer såsom snabbt framskridande njurinflammation med njursvikt och lungblödning används som inledande behandling höga doser kortison som intravenös infusion i tre på varandra följande dagar ofta i kombination med s.k. plasmaferesbehandling, en teknik som går ut på att avlägsna komponenter ur blodplasman.

Det råder konsensus om att remissionsbevarande terapi bör uppgå till 24 månader efter uppnådd stabil remission.

Vid cyklofosfamidbehandling och lågt antal vita blodkroppar ges ofta profylaktisk antibiotikabehandling i form av sulfa och trimetoprim.

Näsans slemhinnor kan skötas med koksaltssköljningar och A-vitamindroppar. En s.k. sadelnäsa orsakad av sjukdomen kan korrigeras med ett plastikkirurgiskt ingrepp.

Om springan mellan stämbladen blir smal kan den behandlas med endokopisk utvidgning.

Ögat kan tryckas utåt varvid lokal strålbehandling eller tryckminskande operation kan bli aktuell.

Svår njursvikt behandlas med dialys och ibland med njurtransplantation.

När det gäller svårbehandlad Wegeners granulomatos har hopp satts till de nya biologiska läkemedlen som används vid andra inflammatoriska sjukdomar, bl.a. reumatoid artrit. Av TNF-hämmarna har etanercept inte visat sig vara till nytta medan preliminära resultat med infliximab har varit lovande. Också rituximab, en B-lymfocythämmare, har gett lovande preliminära resultat.

Mikroskopisk polyangit

Mikroskopisk polyangit är en småkärlsvaskulit som påminner om Wegeners granulomatos, men till vilken inte hör symtom i de övre luftvägarna. Sjukdomen, som är mindre vanlig än Wegeners granulomatos, drabbar små blodkärl, d.v.s. arterioler, kapillärer och venoler.

Det vanligast drabbade organet är njuren som engageras hos närmare 100 procent av patienterna. Lungorna drabbas i drygt 50 procent av fallen och de kliniska manifestationerna varierar från lätt andtäppa till blodhosta. Andra organ som drabbas är leder, muskler, nerver och hud. Allmänna inflammationssymtom är vanliga.

Diagnosen ställs på basis av kliniska symtom och fynd, undersökning av vävnadsmaterial och bestämning av ANCA, som i samband med mikroskopisk polyangit brukar vara riktade mot beståndsdelen myeloperoxidas (MPO) i de vita blodkropparna. I fråga om behandlingen gäller samma principer som för Wegeners granulomatos. Risken för återfall är något mindre än vid Wegeners granulomatos.

Churg-Strauss syndrom

Personer som lider av astma eller allergisk snuva kan i sällsynta fall drabbas av en småkärlsvaskulit som går under namnet Churg-Strauss syndrom. Sjukdomen drabbar framför allt lungorna.

Förutom astmatiska symtom kan lunginfiltrat ses på röntgenbilden. Den vanligaste neurologiska manifestationen är inflammation av en eller flera nerver, s.k. mononeuritis multiplex.

Purpura, mag-tarmsymtom och ögonsymtom kan ses, men njursjukdom är mindre vanlig än vid Wegeners granulomatos och mikroskopisk polyangit.

Ett typiskt fynd vid Churg-Strauss syndrom och i själva verket ett villkor för diagnosen är en ökning av antalet eosinofila granulocyter i blodet. Övriga fynd som bekräftar diagnosen är dokumentation av småkärlsvaskulit med eosinofila infiltrat i vävnadsprov samt fynd av ANCA, vilka ses hos drygt hälften av patienterna.

Churg-Strauss vaskulit tenderar att reagera bättre på behandling med kortison än de övriga formerna av ANCA-associerade vaskuliter men i svårare fall fogas immunhämmande mediciner såsom cyklofosfamid eller azatioprin till behandlingen.

Texten har tidigare publicerats i Reumaförbundets tidning Reuma-lehti

Reumaförbundets svenskspråkiga sida

De medicinska råden på denna webbplats är riktgivande. Kontakta alltid hälsovården ifall du oroar dig för din hälsa.