"En norsk hälsovårdskupp är inte möjlig i Finland"

En liknande kupp som norska regeringen genomförde om hälsovårdstjänsterna är inte möjlig i Finland, kommenterar forskare Siv Sandberg Yle Nyheters rapport från Norge. Dels lyckas en sådan kupp bara en gång och möjligheterna till en sådan förverkades av den tidigare regeringen, säger Sandberg.

Hälsovårdsreformen hör till de första tunga frågor som den nya regeringen måste ta i tu med. Det var enligt Sandberg ett smart drag av den norska regeringen att göra kuppen.

- När det handlar om att genomföra stora reformer så är strategin att "komma som en tjuv om natten" ofta en bra strategi.

Besvärligt med många parter

Liknande har hänt i till exempel Danmark där kommunreformen kom några år senare.

- Ju mer man utreder och ju mer olika parter är inblandade i en process, desto fler intressen har man att bevaka och desto svårare är det gå in för någonting nytt, säger hon.

I Norge gick man radikalt in för en modell för hälsovårdstjänster - och sade att "här är den". Man gav inte heller så mycket tid åt de politiska aktörerna, främst fylkeskommunerna, att protestera utan beskedet kom uppifrån.

När vi pratar om reformer i Finland och om att frivillighet är en förutsättning, så valde Norge en annan väg. Regeringen gick in för reformen och var konsekvent i frågan.

Vad kunde vi lära oss och ta till oss av Norge när hälsoreformen tar ny fart i Finland?

- Vi försökte kombinera element som är svåra att kombinera i Finland. Den norska reformen handlade främst om sjukhusen och de som gav specialsjukvård. Sjukhusen följer en annan logik än socialvård och äldreomsorg.

Finland försökte kombinera alla saker i en reform och hitta en modell för alla funktioner och då blir det kollisioner.

Den norska reformen gjorde däremot så att man skapade en beslutsstruktur som gjorde det enklare att genomföra reformer som ur medicinsk synvinkel uppfattas som vettiga.

- Den norska lärdomen är att man började med en lite mindre bit. Det som har hänt efter strukturomvandlingen i Norge är att man tvingats tänka på hur den statliga sjukhusvården hänger ihop med resten av vården. Det håller man på och justerar.

- Vårdkedjor finns i alla system och vi kommer aldrig att konstruera en perfekt form med god resursanvändning.

"Vårddistrikten var Finlands kupp"

Sitsen i Finland är helt annorlunda än i Norge. En hurudan kupp borde vi göra för att få till stånd en hälsovårdsreform? Vilka pusselbitar kunde vi justera i efterskott här?

- Man försökte sig på en kupp med fem vårddistrikt i mars 2014. Det rann ut i sanden när man inte tänkt igenom detaljerna.

Man kan inte överraska många gånger. Hos oss är det enligt Sandberg nu läge att ta vara på de bitar i beredningen man konstaterat att fungerar.

Vi är nu i den lyckliga situationen att vi kan spekulera, vilka bitar kunde Finland ta tillvara?

- Ett sätt att gå vidare är att utgå ifrån hälsovården i första hand och tänka på socialvården i ett senare skede. De har olika logik.

- Det är lättare att få acceptans för nytänkande inom hälsovården, här avser jag primärvård och sjukhusvård, fortsätter Sandberg.

Hon uppfattade att den planerade vårdreformens största krux var att man inte tänkte på följderna för socialvården.

- Den har en mer lokal logik och kräver annorlunda organisationer.

Sandberg öppnar för att hålla stora delar av socialvården hos kommunerna och andra lösningar för hälso- och sjukvården. Den vägen kunde man eventuellt gå vidare.

Vården i Norge kostar mer

Sandberg påminner om att vården per capita kostar mer i Norge än i Finland. Det har inte heller funnits något så starkt sparkrav i Norge - utan ganska mycket pengar.

Enligt vissa mätare är de norska sjukhusen bra - men dyra.

Hos oss finns ett krav på att se till att vårdkostnaderna inte ökar. Samtidigt försöker man göra strukturella ändringar i organisationen utan att det kostar mer.

- Det är svårare att göra jämfört med ett land där det finns pengar, säger Sandberg.

Billigare eller bättre?

Ekonomin ställer således andra ramar för Finlands del?

- Det gör den. Jag följer med den norska debatten och det är sällan man hör ordet ekonomi eller spar, som motivering till reformer.

I Norge pratar man om organisatoriska mål eller om att göra saker och ting bättre.

Sandberg summerar med att konstatera att den ekonomiska verkligheten i Norge och Finland är annorlunda.

- Tänker man rent politiskt - vem man spelar ut mot vem - så flyttade man bort sjukhusen från fylkeskommunerna (ett regionalt folkvalt organ) i Norge.

- Fylkeskommunerna har både för- och nackdelar. De har inte särskilt stark uppbackning bland befolkningen. Folk sörjde inte sjukhusen så mycket. Det var politikerna som gjorde det.

I Finland är det svårare att flytta uppgifter från kommunerna. Här är vi närmare det folk faktiskt tycker att är viktigt.

Samma problem oberoende av upprätthållare

Om man följer med vad som skrivs om vårdstrukturerna i Norge så är problemen desamma oberoende vem som är upprätthållaren. Man diskuterar till exempel hur många sjukhus det ska finnas i Norge i framtiden och hur man ska rikta de kirurgiska åtgärderna.

De här besluten randas - oberoende av vem som är huvudman för vården, funderar Sandberg vidare. Är det kommuner, samkommuner, privata firmor eller staten?

- Det finns alltid problem i vårdkedjorna; de som vårdas på fel plats, de som vill skicka räkningen till någon annan i stället för att sköta vården själv.

Kanske man i Finland är mer inriktad på en och samma upprätthållare för att slippa skicka räkning till någon annan, funderar Sandberg.

Jämlikhet i vården har varit en viktig tanke, vad skulle vara viktigt för den kommande regeringen att hålla i åtanke när det gäller just jämlikheten i vården?

Om staten upprätthåller alla hälsoföretag kan man se till att resurserna fördelas jämt, såsom i Norge, exemplifierar Sandberg.

Rättivisa är svårt att greppa, eftersom vi har en befolkning med väldigt olika behov i olika delar av landet.

- Lärdomen av den strandade reformen var att även om man på ett tekniskt plan kan ha större distrikt och större upprätthållare har alla samma chans till vård.

- Men - kanske servicen ändå inte är så bra där man bor? Eller kanske man vill hålla den lilla service man har fast den kan bestå av en enda hälsovårdare, trots att man skulle ha tillgång till ett specialsjukhus.

Folk prioriterar olika i vården. Det handlar självfallet om hur mycket pengar man har, hur man fördelar dem och hur mycket man är beredd att utjämna i kostnader i olika delar av landet.

Finansieringsmodellen var svår i den strandade hälsovårdsreformen.

Hurudan vård har folk råd med?

I Finland ställer de olika finansieringsströmmarna också till det. Vissa är beroende av kommunal vård, andra har tillgång till företagsvården, andra har råd med privat vård.

Du säger att Finland har förlorat överraskningsmomentet, vad har vi kvar i och med tre stora partier i den kommande regeringen?

- De tre stora har möjligheter att få igenom en hälsovårdsreform med egen kraft, bara med parlamentarisk kraft. Det räcker ändå inte.

Grundlagen kommer emot, likaså kommunernas och medborgarnas rättigheter.

- Det skulle ändå vara viktigt att bestämma sig för en modell, betonar Sandberg.

Frågan kompliceras också av antalet stora reformer samtidigt. Kommunreformen, metropolreformen, vårdreformen och reformen av andra stadiets utbildning.

- Här har signalerna gått i kors till medborgare och riksdag. Därför skulle det vara viktigt att stänga vägar.

Välj väg - och följ den!

Här har Norge och Danmark varit tydligare. De har slagit in på en utstakad väg, förklarar Sandberg.

- Att hela tiden bolla med många bollar samtidigt gör att ingen tror på någonting längre.

Därför måste vi nå samförstånd i grundfrågorna, eftersom överraskningsmomentet är förlorat. Det finns också en stark misstro i kommunerna mot statliga utspel.

- Kommunerna är väldigt viktiga. Vi kan inte komma från det - eftersom stora delar av vården ligger hos kommunerna så måste besluten förankras där.

Norska staten har haft ett starkare grepp om vården i landet överlag. I Finland är man rädd för att det skulle bli alltför dyrt för staten att ta över.