Hoppa till huvudinnehåll

Reformen börjar födas, men förstår någon vad som sker?

Händer som håller i varandra.
Händer som håller i varandra. Bild: Riitta Weijola love

I dag torsdag väntas grundlagsutskottet ge sitt besked om vad som ska hända med den planerade social- och hälsovårdsreformen.

Den planerade reformen har stött på hård kritik från kommunernas håll, läkarna stöder förslaget och de flesta har svårt att greppa vad förslaget egentligen kommer att innebära i praktiken. Siv Sandberg, specialforskare vid offentlig förvaltning vid Åbo Akademi reder ut begreppen.

Vad är det i ett nötskal som grundlagsutskottet ska säga på torsdag?

Grundlagsutskottet ska ta ställning till om den planerade vårdmodellen för det första är förenlig med den kommunala självstyrelsen, och för det andra förenlig med grundlagens stadganden om att den kommunala självstyrelsen ska basera sig på medborgerligt deltagande. Har kommunalvalet alls någon effekt i den nya vårdmodellen? Våra kommuner fungerar på det sättet att invånarna röstar i val, och de som kommer in i fullmäktige ska bestämma om våra angelägenheter.

Siv Sandberg hösten 2014
Siv Sandberg Siv Sandberg hösten 2014 Bild: Yle/ Nora Engström sandberg

I den nya planerade vårdreformen kommer mer än hälften av kommunens angelägenheter att skötas av fem vårddistrikt och många producentområden. Nu ska grundlagsutskottet ta ställning till om de som vi väljer in i de kommunala fullmäktigena i kommunalvalet på riktigt kommer att ha något inflytande över vart kommunens pengar går i fortsättningen. Det är en stor fråga.

En annan fråga är den kommunala beskattningsrätten som också är inskriven i grundlagen. På samma sätt - lagen utgår ifrån att pengarna ska fördelas till de nya vårddistrikten som sedan ska bestämma hurdan vård vi ska få, och vårddistrikten har sedan rätt att skicka räkningar till kommunerna. Kommunerna i sin tur ska bära upp skatt för att kunna betala dessa räkningar. Nu ska grundlagsutskottet ta ställning till om den här nya vårdmodellen är förenlig med grundlagens bestämmelser om den kommunala beskattningsrätten.

Vad händer om grundlagsutskottet ger tummen upp för den nya vårdmodellen?

Då kommer lagen att gå vidare i riksdagsbehandlingen och då säger man att lagförslaget är helt ok! Den kommunala verksamheten och framför allt vård och omsorg kommer i framtiden att byggas upp kring fem vårddistrikt som beställer och ett antal producentdistrikt som ansvarar för hur man praktiskt organiserar social- och hälsovården.

Bokstäver som bildar ordet sote
Bokstäver som bildar ordet sote Bild: Yle Uutisgrafiikka Social- och hälsovårdsreformen (Sote),vårdreform

Vad händer om det blir ett nej, tummen ner för den nya vårdmodellen?

Då försöker man kanske i första hand titta på om det är någonting i lagen som man kan ändra, så att man skulle kunna klara av de här bestämmelserna. För det är ju en linje dragen i vatten, det är inte så att det absolut är ja eller nej, utan det är grader av någonting. Till exempel grader av försvagad självstyrelse, grader av försvagad beskattningsrätt. Kan man ännu fundera på någon paragraf eller mekanism som gör att lagförslaget blir mer förenligt med den kommunala demokratin och beskattningsrätten, så gör man säkert det i första hand.

För det är helt uppenbart att bland annat finansieringsmodellen, som är mycket viktig både för hur reformen ska lyckas och för hur man ska kunna sälja den här reformen till kommunerna, inte är helt och hållet genomtänkt.

Grundlagsutskottets ordförande Johannes Koskinen har ju också sagt att man kan tänka sig att ta lagen i flera steg. Att man i första hand bestämmer om principerna för den här modellen och sedan tar man finansieringen i en annan bit och organiseringen av vården i en tredje bit. För det är helt uppenbart att bland annat finansieringsmodellen, som är mycket viktig både för hur reformen ska lyckas och för hur man ska kunna sälja den här reformen till kommunerna, inte är helt och hållet genomtänkt.

Där finns saker man kunde göra bättre. Och då kan det hända att det är en sådan bit som man nu plockar bort ur den här reformen och kör vidare med de bitar som man kan godkänna i det här skedet.

Men eftersom vi har riksdagsval om två månader och det här är en jättestor fråga, så kan det också hända att man inte lyckas få en politisk kompromiss om att fortsätta med reformen. Då är allt öppet igen och då har vi en ny diskussion om vad som ska hända efter valet. Och vilken modell vi går vidare med.

Ingen vet egentligen hur vården ska ordnas i framtiden

Det här är en enorm reform om man tänker på vilka summor vi talar om, hur viktig service det är fråga om, med väldiga konsekvenser för kommunerna. Vi journalister kämpar med att förstå och få en rätsida på reformen - men när vi frågar tjänstemän vid kommunerna, sjukvårdsdistrikten, kommunförbundet och ministerierna så möts vi av samma svar: " det finns ingen som vet". Är det faktiskt så att ingen vet hur vården ska ordnas helt konkret i framtiden?

Tyvärr så är det så! Reformen har kommit till på ett lite annorlunda sätt än andra reformer, nämligen genom att den började med en storstilad politisk kompromiss i slutet av mars 2014 där alla 8 partiledare satt bänkade vid en presskonferens på en söndag eftermiddag. Jag kommer aldrig att glömma den presskonferensen! Där sade man att man nu nått en lösning och vården ska ordnas så här. Och sen visade det ju sig att den här modellen har kommit till så som en politisk kompromiss kan komma till, att man kanske inte hade så mycket beredning och sen har man efter det ägnat ungefär ett år åt att försöka fylla dessa ramar med ett innehåll. Och det är ganska svårt

Bild: Yle regeringens och oppositionens info om social- och hälsovårdsreformen

Och sen visade det ju sig att den här modellen har kommit till så som en politisk kompromiss kan komma till, att man kanske inte hade så mycket beredning och sen har man efter det ägnat ungefär ett år åt att försöka fylla dessa ramar med ett innehåll. Och det är ganska svårt.

Så mycket respekt ska man ha för dem som har jobbat med den här reformen att det här med vårdfrågor och vårdens organisering är en jättesvår fråga. Det finns ingen modell som är jättebra. Det finns modeller som kanske skulle vara bättre, som många experter förespråkar.

Till exempel förespråkar många experter att det skulle vara bättre med en modell som liknar den i Sverige, att man har en regional nivå som har folkvalda organ och som har beskattningsrätt. Då skulle det vara tydligt vem som ansvarar för vården. En sådan modell är det många experter som förespråkar, men det är faktiskt i så fall en ännu större reform med grundlagseffekter.

Skulle man dela upp beskattningsrätten mellan kommunerna och regionerna så borde man skapa ett helt nytt skattesystem och ändra alla skattelagar, och det är enorma frågor. Den här vårdreformen man nu har berett rör sig inom de ramar som det finska systemet har hållit sig inom. Att man har en offentlig vård och att man har en i huvudsak kommunalt finansierad vård. Nu försöker man vrida och vända på dessa element i den här reformen.

Också efter vårdreformen kommer vården att vara kommunal även om man försöker öka statens styrning av vården. Man försöker öka utjämningen mellan kommunerna. Det är därför reformen är så svår att genomföra grundlagsmässigt, för om man helt klart ut säger att man plockar bort vårdfrågorna från kommunerna så är det en sak, men nu försöker man både hålla kvar ansvaret hos kommunerna men ändå ta en del av ansvaret från kommunerna. Och det är det som är den stora frågan i den här reformen och det är därför den är så svår.

Bild: Yle social- och hälsovård

Du kan inte heller spå i framtiden och här finns väldigt många obekanta element. Nu tänker man sig att vi har dessa fem distrikt som på något sätt ska vara garanter för att alla har lika tillgång till vård och sådana har vi aldrig haft tidigare, så det är en helt ny värld vi går in i med de här beställardistrikten.
Så det är en helt ny värld vi går in i med de här beställardistrikten.

Det finns en logik i det - man tänker att de kan se lite längre fram och vara mer rättvisa än när många små kommuner själva bestämmer hur de ska ha det. Men vi vet inte hur det blir - vi har aldrig haft sådana här distrikt - så vi vet inte hur de kommer att fungera. Sådana finns inte heller på något annat ställe i världen så vi kan inte heller dra några prognoser av hur de har fungerat på andra håll i världen. Det finns så väldigt många okända faktorer i den här reformen som gör att det är väldigt svårt att säga hur det kommer att fungera.

Det finns så väldigt många okända faktorer i den här reformen som gör att det är väldigt svårt att säga hur det kommer att fungera.

Det som jag själv är mest oroad över är att vi talar om social- och hälsovårdsreformen. Men väldigt mycket av diskussionen och väldigt mycket av modellen är egentligen utformad för sjuk- och hälsovården. Jag skulle kunna köpa den här modellen när det gäller hälsovården och sjukvården. Hälso- och sjukvården har en sådan logik att det finns stordriftsfördelar och ibland kan man komma överens om att man sköter vissa typer av operationer på bara några fåtal ställen i landet. Och där kan en sådan här beslutsmekanism som dessa vårddistrikt medför till och med kunna innebära en förbättring på sikt, men däremot har jag väldigt svårt att förstå hur den här modellen gör socialvården bättre.

Däremot har jag väldigt svårt att förstå hur den här modellen gör socialvården bättre.

Tänker man på handikappomsorgen och äldreomsorgen så ska vården finnas tillgänglig hela tiden och väldigt nära klienterna och medborgarna. Där krävs det nog en annan organisation för att få den typen av verksamhet att rulla, även om den aktuella vårdmodellen också kan innebära en utjämning av finansieringen för socialvårdens del. Vi har ju sådana kommuner som är väldigt fattiga och har många handikappade och de kan eventuellt få lite nya resurser i och med den här vårdmodellen. Det är innehållsmässigt svårt att ha en överblick över hur det här kommer att fungera.

Att få ha servicen nära sig är kanske den viktigaste aspekten för den vanliga medborgaren. För att få specialsjukvård kan man kanske resa lite, men äldreomsorg till exempel vill man ju ha nära sig. Ser du en risk för att närservicen kan komma att försvinna från glesbygden?

Bild: Yle Grafiikka tvångssammanslagningar

Det heter ju i den här reformen - och det var det första man sade vid den ovan nämnda presskonferensen - att närservicen kommer att tryggas. Det beror lite på vad man menar med närservice. Det finns också kalkyler som visar hur många hälsocentraler det borde finnas för ett visst antal medborgare. Där finns det förstås en ambition helt klart utskriven i den planerade vårdmodellen att det ska bli ett lite glesare servicenät för vissa typer av funktioner.
Där finns det förstås en ambition helt klart utskriven i den planerade vårdmodellen att det ska bli ett lite glesare servicenät för vissa typer av funktioner.

Det här är en fråga som kommer att hända på sikt och det kommer att styras med pengar. Inte direkt så att vi säger att, ok nu tar vi bort x antal hälsostationer, rådgivningsmottagningar och sjukhus, utan det kommer att styras av pengar. Besluten kommer att fattas antingen av produktionsområdet eller av de fem vårdområdena. Det är en process som är väldigt långsiktig. Genast kommer det inte att hända någonting. Vårdområdena ska träda ikraft från år 2017 och förmodligen så kommer kunden och klienten inte att märka någonting under de första åren.

En ny struktur är ju en maktstruktur och en ny ekonomisk struktur. Dess effekter kommer vi att se när resurserna ska minskas eller när något ska omorganiseras. Då kommer tyngdpunkten i maktstrukturerna i större grad att vara hos de stora städerna och de kommer att ha mer att säga till om. Där finns mera människor. Det kan hända att det är en fara för servicen i glesbygden. Men å andra sidan är det ju också sagt att det här ska vara något som gör tillgången till vård mera jämlik, så man har de här sakerna att väga mot varandra. Det kan ta många år innan vi ser hur det här fungerar både på gott och ont.

Det kan ta många år innan vi ser hur det här fungerar både på gott och ont.

På Kimitoön har man länge grälat om huruvida man ska ha en eller två hälsostationer på ön. Om vårdreformen går igenom, kommer det alltså då att vara produktionsområdet som kommer att avgöra den här frågan?

Så är det. Det är produktionsområdena som bestämmer hur vården ska organiseras i praktiken. Det betyder konkret till exempel antalet hälsostationer på Kimitoön. Det här är ett bra exempel att ta till när man ska illustrera vad reformen ska gå ut på.

I vår nuvarande modell har vi den kanske mest decentraliserade vårdmodellen i hela Västeuropa.

I vår nuvarande modell har vi den kanske mest decentraliserade vårdmodellen i hela Västeuropa. Det betyder att kommunerna i många fall har ansvar för sin egen vård och omsorg helt och hållet själva. Då slutar uppmärksamheten ofta också vid kommunens gränser. Och då kan man ägna all uppmärksamhet åt hur vi ska ha det inom våra egna kommungränser. Det här är både på gott och ont.

Saker måste ordnas på olika sätt i skärgården och i stadscentra

På gott är det ju att man tar ansvar för sina kommuninvånare, men på ont kan det vara så att man inte ser särskilt mycket längre än så, och man ser inte heller om den struktur man har är kostnadseffektiv eller inte. Flyttar man makten lite längre bort så kan man se att "ok, på Kimitoön har de många hälsostationer per capita och nu är det så att de ska ha bara en. Då får de bestämma vilken de ska ha kvar". Man flyttar helt enkelt makten lite längre bort.

Skylt utanför hälsostationen i Ingå.
Skylt utanför hälsostationen i Ingå. Bild: Yle/Malin Valtonen ingå hvc

I bästa fall kan det jämna ut skillnader i kvalitet och kostnader och så vidare och i värsta fall blir modellen mycket arrogant i förhållande till att det faktiskt finns lokala skillnader. På skärgårdsområden måste saker och ting ordnas på ett annat sätt än i Åbo centrum till exempel.

I bästa fall kan det jämna ut skillnader i kvalitet och kostnader och så vidare och i värsta fall blir modellen mycket arrogant i förhållande till att det faktiskt finns lokala skillnader. På skärgårdsområden måste saker och ting ordnas på ett annat sätt än i Åbo centrum till exempel. Man får väl hoppas att den här modellen oberoende av hur den ser ut i framtiden också kan vara känslig för att vi har olika behov och att möjligheten att få vård och omsorg kommer att se olika ut på olika orter och olika typer av bostadsområden.

Men tror du att det finns utrymme för en sådan känslighet när man ändå vet att det är pengarna som styr och vi samtidigt blir bara äldre och därför mer resurskrävande?

Man kan ju ha en pessimistisk syn och en optimistisk syn. Jag skulle inte vilja ramla ner i det pessimistiska diket för man måste också tänka sig att man måste hitta på nya sätt att göra saker på ett bättre sätt.

Jag skulle inte vilja ramla ner i det pessimistiska diket för man måste också tänka sig att man måste hitta på nya sätt att göra saker på ett bättre sätt.

Och kan man göra saker och ting på ett bättre sätt så kan man kanske frigöra resurser till att också erbjuda vård som är kanske lite dyrare men som behövs. I sista hand är det här också en politisk fråga. Det är väldigt viktigt att man i riksdagsval och kommunalval funderar på de här sakerna och utkräver ansvar av sina politiker om hur det ska vara i framtiden.

Vårdmodellen skapar ganska tunga organisationer i dessa vårdområden och produktionsområden, som blir samkommuner, och de är i princip demokratiska. Men i praktiken kommer de att ha en ganska liten betydelse.

Det kommer att vara alldeles omöjligt att fatta fungerande demokratiska beslut i en fullmäktigeförsamling på 100-200 personer, som dessa stora vårdområden kommer att ha.

Det kommer att vara alldeles omöjligt att fatta fungerande demokratiska beslut i en fullmäktigeförsamling på 100-200 personer, som dessa stora vårdområden kommer att ha. Där kommer en kommun att ha en representant och där är det. Så det politiska inflytandet över den löpande verksamheten kommer att vara ganska liten. Däremot kommer man förhoppningsvis att kunna påverka i ram- och strategibeslut. Och då är det väldigt viktigt att man får in sådana politiker som har något att säga till om i de besluten.

Ett konkret exempel kring detta dök upp i programmet Slaget efter tolv nyligen. Då handlade det om skolindragningar i Pargas. Alice Björklöf från Nagu konstaterade då att den stora frågan egentligen handlar om specialsjukvården. Det spelar ingen roll vilka summor man sparar in på skolor och annat ifall kommunen ändå plötsligt får en extra räkning från specialsjukvården. Den äter upp alla andra inbesparingar. Kunde vårdreformen råda bot på det här problemet med dessa stora kast i kostnader för specialsjukvård?

Sjukhussäng i korridor.
Sjukhussäng i korridor. Bild: Yle/Lotta Sundström åucs förlossningsavdelning

Det är ju en av tankarna faktiskt där den här reformens goda effekter kan komma in. Vi har nu en situation där vi har små kommuner med stora uppgifter och då de allra minsta kommunerna råkar ut för en av de allra tyngsta utgifterna och det kommer en stor räkning, så kan den slå fötterna undan allt annat. Meningen med reformen är att vårdmodellen ska kunna jämna ut kostnader och bördan att betala för vården och omsorgen. Det finns faktiskt ganska många små kommuner som skulle vara ganska nöjda med att få den här tyngsta specialsjukvården lyft bort från kommunernas ansvar. Helt enkelt för att man upplever att man är för få betalare för att klara räkningen.
Det finns faktiskt ganska många små kommuner som skulle vara ganska nöjda med att få den här tyngsta specialsjukvården lyft bort från kommunernas ansvar. Helt enkelt för att man upplever att man är för få betalare för att klara räkningen.

Så det finns en viss beställning på en förändring och jag tror att det är väldigt få kommunala beslutsfattare som tycker att det är dåligt att man funderar på hur hälsovården och sjukvården ska organiseras på nytt. Däremot är man ju väldigt skeptisk när det gäller socialomsorgen och primärhälsovården. Man förstår kanske inte nyttan av de större distrikten när det gäller dessa vårdformer.

Däremot för den tyngsta sjukvården så tror jag att det finns en bred acceptans för att det är något som man kunde organisera på ett annat sätt. Och som de flesta andra länder faktiskt har organiserat på ett annat sätt. Finland är ganska unikt i att det i sista hand är kommunerna som betalar också för den tyngsta vården.

Finland är ganska unikt i att det i sista hand är kommunerna som betalar också för den tyngsta vården.

Vem påverkas mest av den här vårdreformen?

Reformen påverkar allra mest två grupper: kommunala beslutsfattare och vårdpersonal. I bästa fall så märker invånarna inte så mycket. När man möter en tandskötare, närvårdare eller dagvårdare så är det inte så stor skillnad vem hans eller hennes huvudman är. Vårdsituationen är likadan oberoende av vem det är som betalar och bestämmer. Däremot har det en stor betydelse förstås om man tidigare varit anställd av Kimitoöns kommun och nu blir anställd av Egentliga Finlands produktionsdistrikt.

Arbetsgivarpolitiken är annorlunda, och till exempel i ett kommunkansli eller i en skola kommer det att finnas personal som har olika arbetsgivare. Någon är anställd av Kimitoöns kommun och någon är anställd av produktionsdistriktet. Sådant får man leva med.

För kommunalpolitikerna blir det en stor omställning för man tappar en stor del av sin budget. Man får styra vården och omsorgen på ett annat sätt. Mera på distans än tidigare. Det kräver en annan typ av politik. Går det riktigt illa med den här vårdreformen blir det fortfarande så att vi får räkningar från vårdområdena. Om räkningen blir så stor att den kräver extra åtgärder kommer det att gå ut över kommunens övriga verksamhet, alltså framför allt skolorna som är den stora och dyra verksamheten som blir kvar. Vi har ännu inte sett hur det kommer att se ut, men kommunalpolitiken kommer att bli annorlunda.


Läs också

Nyligen publicerat - Åboland