Hoppa till huvudinnehåll

Vårdslöshet, tidsbrist, brister i inlärningen - Nålfadäsen en summa av flera faktorer

Patienter utsattes för smutsiga nålar vid Huslab i Kampen. Nålarna som anvädes såg ut såhär, men de borde alltid tas ur en pappersförpackning.
Valvira anser inte att olagligheter skett i HUSLABs nålmiss. Patienter utsattes för smutsiga nålar vid Huslab i Kampen. Nålarna som anvädes såg ut såhär, men de borde alltid tas ur en pappersförpackning. Bild: Huslab nålar,blodprov,Huslabs,Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HNS)

Tillsynsverket för hälsovården, Valvira, bedömer att fallet där smutsiga nålar användes i ett laboratorium i Kampen i mars, kunde ha undvikits med med mera noggrannhet och omsorg i arbetet. Valvira kommer inte att begära en utredning av polisen.

Ett grovt fel uppdagades i mars i ett av HNS laboratorium i Helsingfors. En anställd tog blodprov av 19 personer med redan använda nålar.

I det här fallet är instruktionerna hos HUSLAB helt i sin ordning, men det är mer en fråga om att jobba enligt instruktionerna och att ha dem synliga.― Jussi Holmalahti

I den utredning som Valvira gjort hittade man brister i bland annat förstörandet av de nålar som användes, hur nya nålar tas i bruk och också i inlärningen till arbetsrutinerna. Den farliga situationen uppkom också på grund av brådska och vårdslöshet.

Jussi Holmalahti från Valvira påminner om att misstaget kunde ha undvikits om man hade varit mer noggrann i varje enskilda arbetsskede.

Noggrannheten är ett gammalt bud som hela tiden måste hållas framme.― Jussi Holmalahti

- I det här fallet är instruktionerna hos HUSLAB helt i sin ordning, men det är mer en fråga om att jobba enligt instruktioonerna och att ha dem synliga. Noggrannhet är det vi egentligen kivas om här. Det krävs en ständig vaksamhet när man ska jobba enligt instruktioner och också i att föra rutinerna vidare till nya människor.

- Noggrannheten är ett gammalt bud som hela tiden måste hållas framme, säger Holmalahti.

På grund av misstaget kan 19 personer ha utsatts för bland annat hiv och hepatit.

Vi hittade inget sådant som skulle vara typiskt för olagligheter i det här fallet.― Jussi Holmalahti

Valvira: Vi anmäler inte

Enligt Valvira har HUSLAB redan vidtagit de åtgärder som behövs för att patientsäkerheten igen ska säkras. Valvira menar också att det inte framkommit några sådana olagligheter i undersökningen som skulle kräva en polisutredning.

- Vi hittade inget sådant som skulle vara typiskt för olagligheter i det här fallet så vi kommer inte att begära en polisutredning, åtminstone inte enligt lagen om redskap inom hälsovården.

Andra instanser kan ändå be polisen undersöka fallet.

Holmalahti berättar också att Valvira inte undersöker om misstaget begåtts med flit, det är i sådana fall upp till polisen.

Visst vill vi alla effektivera hälsovården, det har ju sina egna risker.― Jussi Holmalahti

"Det finns vissa risker i effektivering"

Inom HUSLAB har man ett belöningssystem där arbetstagarna får penningbonusar efter 40 tagna prover. HUSLAB har själva sagt att belöningen inte fås enbart på grund av snabbhet, utan också med tanke på jobbets kvalitet.

Valvira tar inte ställning till belöningssystemet utan lyfter upp arbetstagarens egna ansvar.

- Visst vill vi alla effektivera hälsovården, det har ju sina egna risker. Vi litar ändå på den professionella hälsovårdskåren, att de inte lägger sina egna behov före patient- eller redskapssäkerheten, säger Holmalahti.

Text: Marika Ahonen
Yle Helsinki

Läs också

Nyligen publicerat - Huvudstadsregionen