Hoppa till huvudinnehåll

Bristfälligt regelverk bidrog till lotsbåtsolyckan utanför Borgå - Finnpilot måste ge båtförarna bättre utbildning

Olycksutredningscentralen undersöker den förlista lotsbåten.
Olycksutredningscentralen undersöker den förlista lotsbåten. Bild: Olycksutredningscentralen. lots,lotsbåt

Två kutterförare drunknade utanför Borgå i december 2017, efter att deras lotsbåt kantrade. Nu är Olycksutredningscentralen klar med sin utredning av olyckan.

Det var vid 17-tiden den 8 december 2017 som en lotsbåt kantrade utanför Emsalö i Borgå. Två kutterförare från Finnpilot omkom i olyckan.

De två kutterförarna kunde inte ta sig ut ut styrhytten som fylldes med vatten.

Nu har Olycksutredningscentralen blivit klar med sin utredning, och valde att informera om upptäckterna på fredagsförmiddagen.

Omöjligt att ta sig ut ur hytten

Lotsbåten kantrade och hamnade först på sidan och sedan upp och ner. Vatten började komma in i hytten genast då båten kantrade.

De första räddningsenheterna var på plats ungefär en halvtimme efter att båten kantrat.

Den kantrade båten sjönk under räddningsarbetet och de två lotskutterförarna hittades efteråt i båtens styrhytt.

Redan i början av utredningen visade det sig att det i praktiken var omöjligt att ta sig ut ur styrhytten, eftersom det bara fanns en utgång.

Efter att båten kantrade gjorde trycket från vattenmassorna det mycket svårt att ta sig ut.

– Vattnet pressade förarna djupare in i hytten som inte hade någon annan utgång, säger Risto Haimila som är ledande utredare för sjöolyckor på Olycksutredningscentralen.

Om båten hade haft en till utgång kunde förarna kanske ha haft en chans att ta sig ut.

Lotsbolagen informerades direkt efter olyckan om risken och nödutgångarna har nu förbättrats, säger Risto Haimila.

"Olyckan var en överraskning"

– Den här olyckan borde inte ha kunnat hända. Vi antog att om man befinner sig i lotshytten så är man säker. Det var en ganska stor överraskning att en sådan lotsbåt kantrade och det var riktigt överraskande att man inte kunde rädda sig ut ur båten, säger direktör Veli-Pekka Nurmi.

Enligt Olycksutredningscentralen hade lotsbåtens försvagade stabilitet eller risk för kantring vid sjögång inte identifierats tillräckligt.

Lotsbåtar anses allmänt vara självrätande och säkra i alla förhållanden, och därför kom kantringen som en överraskning.

Vid olyckstillfället ledde vågornas riktning, ökade höjd och lutning till oväntade och ödesdigra följder för lotsbåten. Räddningsoperationen försvårades av mörkret och vädret.

Under utredningens gång har man inte hittat spår av någon kollision eller tekniskt fel i båten.

Enligt Veli-Pekka Nurmi var sjöräddningsmydigheterna inte förberedda på en sådan räddningsoperation, det vill säga en båt som har kantrat.

– Därför borde de förbereda sig bättre på ovanliga sjöolyckor.

Tydligare regler och bättre utredning

Olycksutredningscentralen kommer nu med fem säkerhetsrekommendationer för att förebygga motsvarande olyckor och för att förbättra lotsbåtarnas säkerhet.

I korthet går rekommendationerna ut på att reglerna och direktiven måste bli tydligare och utbildningen av lotskutterförare bättre.

Bland annat rekommenderar Olycksutredningscentralen att lotsbolaget Finnpilot Pilotage ser till att lotsbåtförarnas kompetens utvecklas så att de garanterat kan hantera olika båttyper på ett säkert sätt.

Veli-Pekka Nurmi säger att det är mycket viktigt att båtförarna lär sig köra lotsbåt i svåra förhållanden.

– Finnpilot borde också förbättra sitt riskhanteringssystem och beskriva sitt lotstransportsystem noggrannare än nu. Innan olyckan har de koncetrerat sig på att säkra lotsens jobb, och inte själva lotstransporten, säger Veli-Pekka Nurmi.

Han poängterar också vikten av noggranna regler för yrkesbåtar.

– Den viktigaste saken är att vi bättre borde styra hurdana yrkesbåtar man bygger och använder här i Finland. Därför behöver vi bättre myndighetskrav än de som vi har i dag, säger Nurmi.

Olycksutredningscentralens rekommendationer

Trafiksäkerhetsverket borde utfärda regler för yrkesbåtar. Reglerna borde beakta de varierande användningssyftena och förhållandena för yrkesbåtar.

I dag finns det inte klara myndighetskrav på yrkesbåtar i Finland.

Det finns en risk för att de särskilda krav på yrkesbåtar som används i olika syften inte beaktas tillräckligt då båtarna tillverkas eller används på ett säkert sätt.

Lotsbolaget Finnpilot Pilotage borde beskriva lotstransportprocessen i sitt operativa styrsystem, samt utveckla och ta i bruk ett system för rapportering av avvikelser. Lotstransportprocessen behandlas inte i Finnpilots anvisningar.

Lotsbåtsförarnas handlingsmodeller bygger i hög grad på erfarenhet och tyst kunskap i stället för dokumentation och systematisk riskbedömning. Också lotsbåtsförarna borde tas med då man bedömer riskerna.

Dessutom borde lotsbåtsförarnas utbildning och kompetens utvecklas så att man kan garantera en säker hantering av olika båttyper.

I dag varierar lotsbåtförarnas utbildning. Bland annat har utbildningen inte beaktat säkerhetsriskerna i samband med båtars hantering, styrning och stabilitet tillräckligt mycket.

Lotsbåts för
Lotsbåtsförarna har varierande utbildning. Arkivbild. Lotsbåts för Bild: Mårten Lampén / Yle lotsar,lotsbåt

Gränsbevakningsväsendet borde förbereda sig på ovanliga nödsituationer och se till att det finns handlingsmodeller vid räddningsuppdrag.

Sjöräddningen var inte förberedd på den här typen av olycka och räddningsuppdrag. Bland annat fanns ingen förhandsplan för att rädda den upp- och nervända båten, och ingen information om styrhyttens konstruktion och lyftlänkar.

Gränsbevakningsväsendet borde också, tillsammans med Social- och hälsovårdsministeriet, förtydliga rutinerna för hur man larmar psykosocialt stöd vid sjöolyckor.

Hjälpkedjan ska beakta både den kommunala socialjouren och Vanda social- och krisjours riksomfattande roll och uppgifter.

Artikeln uppdaterad kl. 10.40 med en faktaruta. Kl. 12:30 sattes kommentarer av Nurmi och Haimia in.

Läs också

Nyligen publicerat - Östnyland