Hoppa till huvudinnehåll

Utredning: Föråldrad komponent bakom HUS dataproblem i november 2017

En sjukhuskorridor med många dörrar.
Arkivbild. En sjukhuskorridor med många dörrar. Bild: Yle/Marga Sandström Västnyland,raseborgs sjukhus,Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt,sjukhus,sjukhusvård,sjukvård,vård (skötsel)

Social- och hälsovårdsministeriet bad Olycksutredningscentralen utreda de dataproblem som uppstod vid Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt HUS två dagar i följd i november 2017.

Vid 12-tiden den 7 november 2017 rapporterades det om en datatrafikstörning vid HUS.

Enligt Olycksutredningscentralens utredning berodde det på ett problem i en enskild komponent, som slog ut en stor del av datatrafiken.

Då problemet uppstod hade systemet omkring 7 000 användare, vilket enligt centralen visar på att problemet var omfattande.

- Så gott som all trafik utåt var nere, säger undersökningsledare Kai Valonen vid Olycksutredningscentralen.

Problemet fick sin lösning några timmar senare då komponenten byttes ut.

Men följande dag uppstod nya problem.

På grund av att systemet belastades hårt dagen innan slogs patientdatasystemet Uranus brandmur ut och orsakade nya problem.

- Det var problematiskt eftersom det hände vid nio-tiden på morgonen då det var mycket liv och rörelse på sjukhusen. Men som tur uppstod inga allvarliga personliga följder, säger Valonen.

Felet kunde repareras då brandmuren togs ur bruk. En operation måste ställas in på grund av problemen.

Mejlans sjukhus i oktober 2014
Arkivbild. Mejlans sjukhus i oktober 2014 Bild: @Petteri Paalasmaa/All Over Press Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HNS),Mejlans sjukhus,sjukhus,sjukvård,hälsovård,vård (omsorg)

Förslag på åtgärder

Olycksutredningscentralen drar några slutsatser utgående från sin utredning.

Främst anser centralen att man inte hade kunnat upprätthålla viktiga system på den nivå som krävdes.

Centralen påpekar att den virtuella brytaren har en livslängd på ungefär två år, men här hade den använts oavbrutet i åtta år.

Komponenterna skulle ha bytts ut mot nya i januari samma år, men arbetet försenades och ingen vågade sig på att göra några åtgärder. Till slut överbelastades systemet.

Vidare menar Olycksutredningscentralen att man måste vara beredd på att fel kan orsaka andra fel och att man måste vara förberedd.

Också personalen måste utbildas, instrueras och ha möjlighet att öva på krissituationer av den här typen.

- Nu blev personalen tvungen att springa omkring med papper åt varandra, vilket ökar arbetsmängden. Då borde mera personal ha tillsatts, vilket inte hände, säger centralens direktör Veli-Pekka Nurmi.

Social- och hälsovårdsministeriet, som beställde utredningen, fick några punkter av Olycksutredningscentralen att tänka på inför framtiden.

- Ministeriet måste upplysa alla om hur viktigt det är att alla datakomponenter är i skick och att man har planer för hur man ska agera om någonting händer. Ministeriet måste se till att alla instruktioner följs, säger Nurmi.

- Ministeriet måste också se till att patientdatasäkerheten upprätthålls genom planer och instruktioner, och personalen måste också få instruktioner och utbildning.

Läs också

Nyligen publicerat - Huvudstadsregionen