Hoppa till huvudinnehåll

Patientjournaler finns till för att säkerställa god vård – ska inte innehålla uttömmande information: "Detaljer om hur någon har klätt sig eller vad ens familjemedlemmar heter är irrelevanta"

Närbild av händer spm skriver på en dator, laptop.
Patientjournaler ska inte innehålla information om ens vänner eller anhöriga. Närbild av händer spm skriver på en dator, laptop. Bild: imago images/photothek/ All Over Press datorer,skrivbord,Macbook,bärbara datorer,dator

Vastaamoläckan har väckt frågor om vilken typ av information som egentligen ska antecknas vid ett patientmöte. Enligt psykolog Katri Kanninen ska patientjournalerna inte innehålla detaljerad information om klienten.

– Varje gång som man träffar en klient eller patient ska det göras anteckningar. Alla anteckningar som görs är journalhandlingar, säger psykolog Katri Kanninen som också är vd för psykoterapihuset Shortum.

Kanninen förklarar att vad som får och bör antecknas i patientjournalerna regleras av Valvira.

Endast information som är viktigt för att trygga en god vård antecknas.

– Detaljer om hur någon har klätt sig eller vad ens familjemedlemmar heter är irrelevanta. Man koncentrerar sig på det som är viktigt för att vården ska fungera. Det kan handla om vilka teman som diskuterats och när man har träffats.

kvinna sitter i lila stol
Katri Kanninen, psykolog och vd för psykoterapihuset Shortum, förklarar att patientjournaler bland annat används för att följa upp vården. kvinna sitter i lila stol Bild: Maria Sundblom-Lindberg anknytning

Allmänna anteckningar räcker

Information om andra människor än patienten i fråga ska inte finnas med i en patientjournal. Dessutom räcker det med anteckningar om vilka ämnen som diskuterats och hur patienten mår, konstaterar Kanninen.

– Det ska vara väldigt allmänt och inga detaljer behöver förekomma.

Tanken är att man ska kunna blicka tillbaka på journalerna och se vad som har hänt under vården.

– Journalens främsta syfte är att se till att varje människa i Finland får adekvat och bra vård. Med patientjournalen kan man gå tillbaka och se ifall vården varit adekvat.

Kanninen förklarar att de vid Shortum har en fortlöpande handledning där de behandlar vad som ska skrivas ner i patientjournalen.

– Det råd som jag brukar ge är att informationen ska vara på den nivån att någon kollega, psykiater eller läkare ska kunna läsa den vid behov.

Patientjournalen ska inte heller användas som minneshjälp för psykologer, säger Kanninen.

Patienten har rätt att läsa uppgifter om sig själv

Kanninen berättar att de redan nu haft patienter som varit oroliga över sina uppgifter och hört sig för om det är möjligt att radera dem, men det är inte möjligt.

– Vi är styrda av Valvira och det finns lagar som sätter stopp för det. Därför försöker vi ge anvisningar åt vår personal om att göra anteckningar som inte skulle skada en människa om det skulle bli en dataläcka hos oss.

Även om man inte kan radera patientjournaler är det möjligt för en person att få tillgång till sin egen journal.

– Alla har rätt att få se vad som skrivits om en själv. Man kan när som helst be sin terapeut att få se anteckningarna.

Hårdare krav ställs hos psykiatrerna - men det går att kompromissa om vilken information som skrivs ner

Även läkare såsom psykiatrer har klara direktiv om vad som ska skrivas ner i patientjournaler. Kraven är däremot olika, förklarar Tove Hertzberg, som är specialläkare inom psykiatrin.

- Det är skillnad på om en psykoterapeut eller annan hälsovårdspersonal, till exempel en läkare skriver en patientjournal. Psykoterapeutens anteckningar behöver inte vara lika grundliga som läkarnas.

Läkare Tove Hertzberg
Tove Hertzberg säger att allt som en läkare skriver upp hamnar i Kanta. Där kan också patienten själv se vad läkaren skrivit ifall hen funderar på vilka åtgärder som ska tas och varför. Läkare Tove Hertzberg Bild: Derrick Frilund / Yle Tove Hertzberg,läkare,psykiatrer,Helsingfors universitets centralsjukhus
Som läkare förväntas jag göra en kartläggning och gå igenom centrala symptom hos patienten. Inom psykiatrin behövs också någon slags hänsyn till patientens livssituation och bakgrund och även en kort objektiv statusbedömning där jag som läkare tar ställning till hur patienten verkar må. Dessutom ska där finnas en plan där det tydligt framgår vilka åtgärder som ska ske och uppföljningar efter det― Tove Hertzberg, psykiater inom både offentliga och privata sektorn

En av orsakerna till de strikta kraven är att en läkares patientjournal också fungerar som ett juridiskt dokument, ifall man hamnar i rätten.

- Som psykiater så ska jag till exempel ta ställning till om någon är allvarligt självmordsbenägen eller eventuellt psykotisk och ifall jag gör en felbedömning och det leder till något tragiskt så kan det bli ett juridiskt case av det hela - och då ska det gå att spåra, varför har jag tyckt att patienten inte behöver skickas till sjukhus, varför har jag tänkt att det inte är någon fara, varför har jag inte gjort någon åtgärd där och då - det är helt enkelt ett juridiska dokument om något tragiskt inträffar.

Har jag som patient alls någonting att säga till om gällande vad som skrivs ner vid ett patientbesök?

- Direktiven är att allt ska skrivas ganska utförligt, men visst går det att göra en kompromiss mellan patientens önskemål och vad lagen säger.

- Det här önskas ofta till exempel hos mina patienter på den privata sidan. När de oroar sig och frågar om jag ska skriva ner allt vi pratat om, så frågar jag tillbaka vad de inte skulle vilja att jag skriver ner. Vid exempelvis ett samtal om ett trauma kanske jag då bara skriver att patienten beskrivit en traumatisk händelse och sätter punkt efter det, som en kompromiss.

Hertzberg påminner också om att man via sina sidor i tjänsten Kanta kan hindra att en viss organisation ser texter och journaler som skrivits av en annan organisation.

Om man önskar kan man som patient alltså hindra att journaler som skrivits vid en privat aktör också kan ses av en offentlig aktör.